di Cristina Cavalletti
Il forame ovale pervio è un difetto congenito con cui molti di noi convivono senza problemi e senza sintomi. Diventa patologico in associazione a condizioni morbose locali o generali: per un aneurisma o quando nell’organismo si sviluppano malattie in grado di dare origine a un’embolia, la più frequente delle quali è la tromboflebite degli arti inferiori. La diagnosi precoce è in grado di rilevare il FOP con sicurezza
Questo mese il mio consueto editoriale non prende spunto da un articolo scientifico di recente pubblicazione, ma da scritti di genere completamente diverso: alcune lettere scelte fra quelle che ricevo per la rubrica “Il cardiologo risponde”. Gli autori delle lettere alle quali mi riferisco sono portatori di una condizione chiamata forame ovale pervio (FOP), oppure, secondo la dizione anglosassone, PFO (patent foramen ovale) e, preoccupati che ciò li ponga nella poco invidiabile categoria dei cardiopatici, chiedono consigli su esami da effettuare, terapie da seguire, comportamenti da adottare.
Diciamo subito che non stiamo parlando di una malattia, ma di una variante normale: la pervietà del forame ovale è presente, secondo le diverse casistiche, nel 20-25% della popolazione, vale a dire che una persona su quattro o una su cinque ne è portatrice. Di cosa si tratta? Della parziale permanenza, dopo la nascita, di una situazione normale sviluppata durante la vita intrauterina. Sappiamo tutti che il nostro sistema circolatorio è costituito in realtà da una doppia circolazione: la grande circolazione fa capo alla metà sinistra del cuore e porta sangue ricco di ossigeno e di sostanze nutritive a tutto l’organismo, mentre la piccola circolazione fa capo alla metà destra e – grazie al passaggio nei polmoni – rifornisce il sangue di ossigeno, liberandolo dell’anidride carbonica in eccesso. Il feto non respira; il sangue ossigenato gli arriva dalla placenta attraverso la vena ombelicale, dunque prima della nascita il passaggio attraverso i polmoni è del tutto inutile, ma il cuore – tutto il cuore – effettua la sua azione di pompa fin dalle primissime fasi della gestazione. Esistono perciò diverse comunicazioni che consentono al sangue di passare dall’atrio destro a quello sinistro, dal ventricolo destro al sinistro e dall’arteria polmonare all’aorta, così da saltare la circolazione polmonare. Attorno al periodo della nascita normalmente tutte queste comunicazioni si chiudono, e nei rari casi in cui la chiusura non dovesse avvenire, si determinano serie condizioni patologiche che esulano dall’oggetto di questo editoriale e sono meritevoli di correzione chirurgica: sono le varie forme di comunicazione (o pervietà) interatriale, comunicazione (o pervietà) interventricolare, pervietà del dotto di Botallo.
In particolare, la comunicazione che esiste tra i due atri viene chiusa nel corso della vita fetale da un complesso sistema per cui due setti crescono l’uno verso l’altro, restringendo man mano l’apertura e fondendosi parzialmente l’uno con l’altro in modo tale che, al momento della nascita, rimane nel setto, tra atrio destro e sinistro, una piccola zona di forma ovale dove la parete del setto stesso è più sottile del tessuto circostante e dove i due setti non si sono completamente saldati, ma sono solo appoggiati l’uno all’altro, parzialmente sovrapposti, come una porta chiusa da un tendaggio. Entro pochi giorni dalla nascita, anche quest’ultima apertura viene saldata, ma nel 20-25% delle persone la saldatura completa non avverrà mai: ecco il forame ovale pervio. Ciò non comporta nessun inconveniente, perché, di fatto, l’orifizio è chiuso e non c’è effettivo passaggio di sangue attraverso di esso. Le persone portatrici della pervietà non accusano nessuna sintomatologia, non sono esposte a nessun rischio speciale, non devono seguire nessuna accortezza ed hanno un’aspettativa di vita del tutto uguale a quella di chi non ha una simile particolarità. Solo in casi assai rari la persistenza della pervietà del forame può rendersi responsabile di eventi patologici, e comunque mai da sola, ma unicamente in associazione a condizioni morbose locali o generali: ciò può avvenire, ad esempio, o quando sono presenti anche altre malformazioni del setto interatriale – come un aneurisma – o quando nell’organismo esistono delle malattie in grado di dare origine a embolia, la più frequente delle quali è la tromboflebite degli arti inferiori. Infatti, se all’interno dell’aneurisma del setto o nelle vene degli arti inferiori si formassero degli emboli, questi, in un soggetto che non abbia la pervietà del forame ovale, seguirebbero il normale flusso del sangue dall’atrio destro al ventricolo destro all’arteria polmonare, dando origine ad una condizione di embolia polmonare; ma in chi avesse anche la pervietà l’embolo potrebbe passare dall’atrio destro al sinistro, da qui al ventricolo sinistro all’aorta, e così andare ad ostruire arterie della grande circolazione, provocando, nel caso, un infarto renale o un ictus cerebrale. È la cosiddetta “embolia paradossa”.
In tempi lontanissimi, quando non erano diffuse tecniche di indagine semplici e innocue come l’ecocardiografia, diciamo all’epoca in cui la vostra cardiologa era una giovane studentessa in Medicina, la frequenza della pervietà del forame ovale era ricavata da studi effettuati su grandissimi numeri di autopsie, e l’embolia paradossa – data la sua rarità – era un evento noto solo ai professionisti della sanità.
Oggi è possibile evidenziare, durante la vita, la pervietà del forame ovale, grazie a un’ecocardiografia (meglio se con tecnica transesofagea), o deducendone indirettamente la presenza grazie al riscontro del passaggio di microemboli attraverso la pervietà: si inietta in una vena del braccio una soluzione che contiene microscopiche bollicine e si registra, con una sonda doppler appoggiata su punti opportuni della superficie del corpo, l’eventuale passaggio di tali bollicine in un’arteria (in genere l’arteria cerebrale media).
D’altra parte, la tecnologia moderna ci mette anche a disposizione dei sistemi – i famosi “ombrellini” – che possono chiudere la pervietà del forame ovale con un traumatismo incomparabilmente inferiore a quello che comporterebbe un intervento a cuore aperto.
Questi due fatti – la possibilità di diagnosticare la condizione senza alcun rischio e quella di trattarla con rischi molto bassi – ci mettono oggi in grado di curare efficacemente quei rari casi in cui la pervietà del forame ovale, in associazione con qualche patologia, abbia provocato un’embolia paradossa. Tale meccanismo può essere alla base di alcuni ictus cerebrali altrimenti inspiegabili perché si verificano in persone giovani, non esposte ai fattori di rischio comuni in soggetti più anziani (aterosclerosi, ipertensione ecc.). Molti ricorderanno che, qualche anno fa, fu colpito da un ictus di questo tipo un notissimo calciatore, che poi fu curato con successo chiudendo la pervietà mediante l’ombrellino.
L’altra conseguenza della facilità con cui la pervietà del forame ovale può essere diagnosticata è stata di poter studiare altre condizioni in cui si era ipotizzata una sua responsabilità. La più nota, e più diffusa, di tali condizioni è l’emicrania: senza entrare in dettagli troppo complicati, accenniamo qui che nell’origine di certi attacchi emicranici giocano un ruolo importante alcune sostanze assunte con l’alimentazione, che nel caso di pervietà del forame raggiungerebbero più rapidamente la circolazione cerebrale. Un altro gruppo in cui la pervietà potrebbe creare problemi è quello degli atleti dediti ad immersioni subacquee, in cui la modifica delle pressioni all’interno della circolazione potrebbe favorire la formazione di embolie.
La pervietà del forame ovale ha cominciato ad essere ricercata sistematicamente – allo scopo eventualmente di chiuderla – in diversi gruppi di pazienti, soprattutto quelli con ictus altrimenti inspiegabile o con grave emicrania.
Così è nata l’apparente epidemia di pervietà del forame ovale: in certi casi la condizione viene correttamente e sistematicamente ricercata, ma la frequenza elevatissima con cui essa è presente nella popolazione si riflette nella sua evidenziazione in esami ecocardiografici cui ormai quasi tutti ci sottoponiamo con le più diverse indicazioni. Posso qui portare ad esempio la mia situazione familiare: uno dei miei due figli, oggi ventenne, è portatore di forame ovale pervio, che fu posto in evidenza quando, a circa otto anni d’età, lo sottoponemmo ad una serie di accertamenti; dunque nel nostro piccolo nucleo di quattro persone ci troviamo a riprodurre la distribuzione statistica generale (uno su quattro), ammesso che io o mio marito o l’altro figliolo non abbiamo anche noi quella particolarità che mai abbiamo cercato.
Permettetemi di insinuare anche il dubbio che alla maggior diffusione dell’epidemia non sia del tutto estraneo il fatto che esami ecocardiografici ed ombrellini sono strumenti utilissimi quando usati a proposito e redditizi sempre.
Ed eccomi tornare, dopo aver, spero, almeno un poco chiarito e non troppo confuso le idee ai miei pazienti lettori (pazienti non nel senso che siano degli ammalati, ma proprio che hanno avuto la pazienza di seguirmi fin qui), al punto iniziale: la pervietà del forame ovale, apparente epidemia moderna, è in realtà una condizione che da sempre è presente in quasi un quarto della popolazione mondiale. Solo in una piccolissima percentuale di tale quarto la situazione può agire come concausa insieme a veri e propri processi patologici contribuendo a determinare patologie. Poiché la disponibilità delle tecniche di diagnosi e di terapia è molto recente, gli studi sui risultati dei trattamenti effettuati sono ancora in corso, ma al momento attuale sembra che nei pazienti che abbiano subito un ictus senza altre possibili spiegazioni che non la presenza della pervietà del forame ovale la chiusura del difetto riesca a prevenire nuovi ictus, mentre non è dimostrato nessun beneficio effettivo nell’emicrania.
E dunque, se avete subito un ictus e negli accertamenti successivi non si mette in luce nessuna altra causa possibile che non la pervietà del forame ovale, allora vale la pena di prendere in considerazione la chiusura del difetto. Ma, se la pervietà è stata notata in un esame ecocardiografico effettuato perché avete la pressione alta o l’emicrania o perché state seguendo qualche terapia, non pensate di avere nessuna nuova malattia oltre quella per cui avete effettuato l’esame.
