di Alberto Ferrari
Sono o non sono efficaci gli Omega-3 per prevenire le malattie cardiache? Ne parliamo alla luce dei risultati di un recente studio italiano che sembra ridimensionare il ruolo di questo farmaco, a seguito di cinque anni di indagine in cui gli Omega-3 sono stati testati su oltre 12 mila pazienti ad alto rischio cardiovascolare
In principio c’erano gli Omega-3, ovvero i grassi polinsaturi che derivano dal pesce, considerati un farmaco attivo nel campo della prevenzione delle malattie cardiovascolari. Stando alle indicazioni terapeutiche dell’Agenzia italiana del Farmaco, riscontrabili sul bugiardino di una marca qualunque di Omega-3 in vendita nelle farmacie, servono ad abbassare i livelli elevati di trigliceridi e agiscono per ridurre il rischio di mortalità nei pazienti che hanno subito un infarto del miocardio.
A maggio del 2013 il «New England Journal of Medicine», prestigiosa rivista scientifica, dà una notizia in controtendenza. Secondo i ricercatori italiani artefici dello studio Rischio &Prevenzione finito sulla rivista britannica, e a leggere giornali e riviste italiane che si sono affrettati a fare da cassa di risonanza, sembra che l’Omega-3 sia diventato un farmaco inefficace. “Una cosa è dire se gli Omega-3 sono efficaci o meno come concetto assoluto- precisa il dottor Roberto Marchioli, del Comitato direttivo di Rischio & Prevenzione- un’altra se conviene aggiungerli al protocollo di cura in pazienti in prevenzione primaria con fattori di rischio cardiovascolare. La nostra conclusione è stata che, in questo specifico caso, non conviene aggiungerli alla terapia farmacologica in atto”. Una risposta un po’ felpata, che non vuole sconfessare il farmaco in astratto, ma che non si nasconde neppure dietro un dito. L’Omega-3, così come è stato somministrato nello Studio in questione, non si è rilevato efficace.
Rischio & Prevenzione è stato eseguito in Italia, curato da ricercatori del Consorzio Mario Negri del Sud, che hanno lavorato per quasi cinque anni in accordo con oltre 800 colleghi, fra medici di base e medici ospedalieri del Centro-Sud, osservando circa 12mila pazienti, italiani anch’essi. Con Rischio & Prevenzione si è voluto verificare l’efficacia degli Omega-3 in dosi da un 1 gr al giorno in pazienti già sotto controllo medico e farmacologico.
“Per il 70% erano pazienti in prevenzione primaria ad alto rischio per la presenza di quattro o più fattori di rischio cardiovascolare o diabete mellito, più almeno un altro fattore di rischio cardiovascolare. Abbiamo anche incluso pazienti con malattia cardiovascolare clinicamente manifesta (per esempio pazienti con pregresso attacco ischemico o ictus cerebrale) ma nessun paziente con pregresso infarto del miocardio. Obbiettivo dello studio era arruolare una popolazione a rischio per la quale non ci fosse nessuna indicazione al trattamento terapeutico con Omega-3”.
Nei cinque anni di indagine, il rischio cardiovascolare entro cui rientravano i pazienti ha dato esiti meno gravi rispetto alle aspettative. “I risultati dello studio indicano che la morte coronarica, per esempio, si è verificata nell’1,2-1,3% dei casi in cinque anni, che corrisponde a uno 0,2 – 0,3 di mortalità annua. Quindi un tasso di mortalità molto basso. Mettendo insieme i decessi per morte cardiovascolare, gli infarti del miocardio e gli ictus non fatali, il tasso di eventi sale al 4,5 in cinque anni, che corrisponde allo 0,9 pazienti per anno. Significa che neppure un paziente l’anno ha avuto un evento cardiovascolare maggiore”.
Non c’è da stupirsi che ciò accada proprio in Italia, il paese della dieta mediterranea. “Un segnale incoraggiante per il nostro Paese. Grazie a uno stile di vita mediamente buono, vuoi per la dieta, vuoi per le attenzioni del medico curante, ce la caviamo ancora egregiamente in fatto di salute cardiovascolare”.
Si dice che a pensare male si fa peccato. Quindi temendo che il ridimensionamento del farmaco non faccia fare i salti di gioia là dove li fanno, abbiamo voluto sondare il terreno presso il colosso farmaceutico Sigma-Tau, produttrice fra le gli altri dell’Eskim, uno degli Omega-3 più diffusi.
“Rischio & Prevenzione, di cui peraltro Sigma-Tau è stato sponsor – ci dice Leonardo Scalia, direttore di Medical Affaires – rappresenta la terza e sicuramente più importante fase di un progetto di ricerca sugli Omega-3 partito nel 2000. Un cerchio che si chiude adesso. Il risultato di questo ultimo studio è stato neutro. Nei pazienti arruolati non c’è differenza di rilievo fra chi ha assunto o no gli Omega-3. In sostanza, l’effetto degli Omega-3 a difesa del cuore resta legato all’abbassamento all’azione antifibrillatoria, dimostrata e mai smentita con il Gissi-Prevenzione, il primo studio italiano portato a termine nel 2000”.
Non stupisce il giudizio di “neutralità” a riguardo degli Omega-3 da parte del dottor Scalia, e neppure che egli sia stato piuttosto propenso a prendersela con chi sui giornali avrebbe amplificato la notizia in maniera impropria: “A proposito di Rischio & Prevenzione – continua Scalia – e di cosa si è letto sulla stampa non specializzata, siccome il braccio di pazienti trattato con placebo ha assunto l’olio di oliva, un giornalista, di cui non faccio il nome per carità di patria, concludeva che assumere degli Omega-3 a 1 grammo al giorno è inutile, visto che l’olio d’oliva fa bene uguale. Un grammo al giorno di olio d’oliva è quantità nulla. Solo nella dieta mediterranea si prevede un’assunzione molto maggiore, 30 grammi in media. Quindi il giornalista ha scritto una bestialità”.
Per dirla con il dottor Marchioli, voce ufficiale del Consorzio Mario Negri del Sud che ha seguito la sperimentazione del farmaco: “Sono convinto dell’efficacia degli Omega-3 e la dimostrazione di efficacia è stata già data nei trial in cui c’era un rischio di eventi sufficientemente elevato per poterne dimostrare la riduzione con un trial (GISSI-Prevenzione e altri studi). Tuttavia se il rischio è basso per il tipo di popolazione studiata e/o per il sommarsi degli effetti di altri farmaci di provata efficacia, allora non si può concludere che gli Omega-3 siano inefficaci in assoluto e sempre, ma solo che nelle situazioni cliniche nelle quali sono stati testati e nelle quali i risultati sono stati neutri non è ‘clinicamente’ utile aggiungerli all’usuale strategia terapeutica”
A sottolineare l’azione positiva degli Omega-3 contro gli eccessi di trigliceridi abbiamo raccolto il parere del dottor Sergio D’Addato, ricercatore e responsabile del centro per la Cura delle Dislipidimie dell’Ospedale Sant’Orsola di Bologna. “Gli Omega-3 sono utili a ridurre i trigliceridi a un dosaggio di almeno 3 grammi al giorno. Nella Nota 13 che regola le indicazioni del Ministero in fatto di prescrizione dei farmaci per combattere colesterolo e trigliceridi, gli Omega-3 vengono prescritti gratuitamente per livelli di trigliceridi superiori a 500”.
Stando così le cose quando i trigliceridi fanno paura?
“Quando sono a livelli parossistici, con picchi fino a 1000 e anche oltre, i trigliceridi possono essere causa di pancreatite acuta. Nel lungo termine influiscono come fattore di rischio cardiovascolare. Non sono uno dei maggiori fattori di rischio, anche se numerosi studi sembrano dare ai trigliceridi un ruolo sempre più significativo nel determinare il rischio cardiovascolare. Inoltre, a elevati livelli di trigliceridi si associano bassi livelli di HDL (il colesterolo buono)”.
Detto questo, ci corre l’obbligo di segnalare, en passant, che, sempre a maggio 2013, gli Omega-3 sono stati declassati anche nel post infarto. Con una disposizione del Consiglio di Stato, l’Agenzia italiana per il farmaco (AIFA) ha tolto la rimborsabilità dei medicinali appartenenti alla classe degli Omega-3 in favore dei pazienti affetti da pregresso infarto del miocardio. Una decisione motivata dalla spending rewiew e dal conseguente giro di vita dato alla spesa sanitaria, ma anche dal fatto che il farmaco non è più così convincente neppure nel post infarto.
Per capirci qualcosa in più, bisogna risalire al 2000, anno di pubblicazione del citato Studio Gissi-Prevenzione, effettuato su pazienti che avevano appena subito un infarto. Con tale Studio si era scoperto che l’Omega-3 diminuiva la mortalità totale e quella cardiovascolare, ma soprattutto diminuiva di più del doppio, rispetto al gruppo di pazienti non trattato, la mortalità per morte aritmica, una delle conseguenze più perniciose del post infarto.
“In sostanza, l’effetto degli Omega-3 a difesa del cuore non è legato all’abbassamento dei triglieceridi, ma all’azione antifibrillatoria, dimostrata e mai smentita con il GISSI-Prevenzione”, conclude così il dottor Scalia di Sigma-Tau.
“L’ipotesi i ISSI-Prevenzione ice ergio D’Addato – era che, prevenendo le morti cardiache, ma non i nuovi infarti, l’Omega-3 agiva a livello della membrana del muscolo cardiaco o, meglio, delle cellule che trasmettono lo stimolo elettrico a livello del cuore, rendendole più stabili, quindi inibivano le aritmie cardiache, specie quelle più gravi che potevano causare la morte del soggetto”.
E non è più così?
“In seguito sono state pubblicate varie metanalisi che hanno confermato questa ipotesi di riduzione della mortalità, mentre altre l’hanno in parte smentita, arrivando fino a una metanalisi pubblicata nel 2011 (Cardiovascolar Drugs Therapy), che può dare una almeno in parte una spiegazione a questa diatriba. È stata eseguita su vari studi, in cui si evidenzia come gli Omega-3 non sono efficaci nel ridurre la mortalità nei soggetti trattati secondo le linee guida internazionali, ma solo in quelli con un trattamento non “ideale”. Comunque, in tutte le metanalisi eseguite, si è riscontrato il difetto che non consideravano l’Omega-3 solo da un punto di vista farmacologico, ma mischiavano un po’ le carte, considerando l’assunzione dei grassi polinsaturi Omega-3 anche per il tramite dell’alimentazione”.
Una conclusione possibile?
“Setting diversi nell’arruolamento dei pazienti sono forieri di conclusioni diverse, dice ancora il dottor D’Addato. A questo proposito, cito che in una metanalisi pubblicata su «Jama» nel settembre del 2012 c’è una figura molto indicativa che dimostra come fino al 2006 praticamente tutti gli studi sugli Omega-3 sono positivi, dopo tale data arrivano alla conclusione che l’Omega-3 non è efficace”.
“In ultima analisi – prosegue il dottor D’Addato – agli Omega-3 sono attribuiti numerosissimi effetti, per lo più positivi. Ma prima che questi vengano dimostrati, inconfutabilmente, occorrono studi su grandi casistiche. Al momento possiamo dire con certezza che gli Omega-3 sono utili nel ridurre i livelli di trigliceridemia, quando associati a una adeguata alimentazione e ad attività fisica costante, e questo comunque non è poco, pensando a forme gravi e molto frequenti di alterazioni del metabolismo lipidico su base famigliare, come per esempio la iperdislipidemia famigliare combinata (di cui soffrono tra 600mila e 1milione e 200mila persone in Italia), in cui si associano elevati livelli di colesterolemia a elevati livelli di trigliceridemia e in cui gli eventi cardiovascolari, in particolare l’infarto miocardio, sono molto frequenti e in giovane età”.
di Alberto Ferrari
