Le gravidanze tardive sono frequenti, in molti casi la norma. Accadono perché la società è strutturata in un certo modo, perché le ragazze faticano a trovare un lavoro stabile e per tante altre ragioni di competenza e di scelte che trascendono la volontà della donna. Certo, una donna a quarant’anni può intervenire con la prevenzione, arrivando alla gravidanza in forma fisica. Ma il pericolo di ammalarsi di cuore persiste
L’allarme era scattato qualche anno fa. Nel 2011 per la precisione, quando in occasione del congresso della Società Europea di Cardiologia di Parigi, cardiologi e anestesisti avevano messo a punto le nuove linee guida per affrontare al meglio la malattia cardiaca durante le gravidanza. Le donne che fanno figli in età avanzata possono ammalarsi di cuore. Detta meglio, ci sono donne che si ammalano di cuore per colpa della gravidanza e il motivo principale è che, quando accade, le donne sono troppo in là con gli anni. Il loro fisico, ancorché giovane e pimpante secondo gli standard estetici, è troppo vecchio per le fatiche della gestazione e del parto. Abbiamo chiesto un aggiornamento sulla questione alla dottoressa Patrizia Presbitero, responsabile della Cardiologia interventistica dell̓ospedale Humanitas di Rozzano (Milano), già membro della task force che nel 2011 prese parte ai lavori per la definizione delle linee guida per la gestione della malattia cardiovascolare durante la gravidanza.
“Sì, pur essendo un’esigua minoranza, ci sono donne che si ammalano in gravidanza. Stiamo parlando della cardiomiopatia peripartale, una patologia cardiaca provocata dalla gravidanza. È una malattia del muscolo cardiaco che si manifesta in un numero molto molto limitato di casi. La stima è di 1 caso ogni 10mila parti. Tuttavia ci sono fattori predisponenti, che sono la gravidanza in età tardiva, intendendo oltre i 35 anni, le gravidanze pluripare o multigemellari, come conseguenza dell’inseminazione artificiale, diventata una pratica sempre più comune nelle donne dei Paesi occidentali. E ancora, a causare questa cardiomiopatia sono l’ipertensione arteriosa preesistente, il diabete sia preesistente sia acquisto durante la gravidanza. Due malattie favorite dalle gravidanze tardive. Infine, l’essere fumatrici.
S’intuisce che una prevenzione vera dovrebbe riguardare l̓intera società, l̓organizzazione del lavoro e i supporti della comunità. Se la donna fosse messa in condizioni di fare figli quando è giovane, penso che difficilmente vi rinuncerebbe. Le gravidanze tardive avvengono perché le ragazze faticano a trovare un lavoro stabile, perché non è ammesso che una donna possa sperare a un ruolo dignitoso in senso alla società senza indipendenza economica e perché i giovani uomini non se la sentono di assumersi le responsabilità di una famiglia senza la moglie che lavori e percepisca uno stipendio. Certo, la donna può cercare di prevenire le malattie cardiache arrivando alla gravidanza in buona forma fisica. È indispensabile che si accorga dei sintomi precocemente, quantunque non sia facile come può sembrare. Un buon Counseling, ovvero un̓informazione mirata da parte di task force di esperti, è ciò che, in molti casi, può fare la differenza. Mi spiego. Quando una donna ha una gravidanza a quarant’anni, e magari conduce una vita sedentaria e ha una scarsa tolleranza allo sforzo fisico, può non risultare chiaro se manca il fiato al primo sforzo perché si sta manifestando una malattia cardiaca o se manca il fiato come conseguenza dello stato gravidico. L’astenia, ovvero la mancanza di forze, è tipico della gravidanza in età tardiva. È difficile a volte capire se il respiro corto o affannoso sia dovuto al solo stato gravidico oppure non sia la conseguenza di una cardiopatia sopraggiunta. Nel dubbio è meglio fare un ecocardiogramma per verificare la funzionalità del muscolo cardiaco”.
Ci sono malattie come la sindrome di Marfan, certe disfunzioni ventricolari e l’ipertensione polmonare al cospetto delle quali la donna che ne è portatrice viene sconsigliata di intraprendere la gravidanza. È ancora così?
“È stato dibattuto a lungo se la sindrome di Marfan potesse aggravarsi in conseguenza della gravidanza con la comparsa di dissezione aortica. La gravidanza di per sé crea delle modificazioni nel collagene della parete aortica, diciamo una specie di indebolimento, che nei soggetti che presentano già per natura un tale indebolimento, come chi è affetto dalla sindrome di Marfan, può portare alla dissezione. In realtà, gli studi internazionali sono concordi nel sostenere che la possibilità di dissezione aortica nel paziente affetto da Marfan è direttamente proporzionale all’aumentare dell’età. Non è quindi la gravidanza in una paziente Marfan di per sé, ma la gravidanza in una Marfan di quarant’anni ad aumentare la possibilità di dissezione aortica. In altre parole, una paziente affetta da sindrome di Marfan di quarant’anni vede aumentato comunque, indipendentemente dallo stato di gravidanza, il pericolo di incorrere in una dissezione aortica. La paziente Marfan che vuole fare un figlio deve inoltre tenere presente che la possibilità di trasferire la stessa malattia al feto è altissima, nell’ordine del 50%. Ma se vuole comunque intraprendere una gravidanza, è fondamentale che le dimensioni dell’aorta vengano valutate una volta al mese con un ecocardiogramma, per scongiurare il pericolo improvviso di dissezione. Nel Marfan si possono fare test genetici predittivi sul feto, per capire se il nascituro sarà affetto dalla malattia e ricorrere all’aborto terapeutico. E qui entriamo in un territorio di scelte morali molto personali che spettano ai genitori.
Diverso il caso dell’ipertensione polmonare. La medicina è concorde nel ritenere che se la pressione sistolica dell’arteria polmonare è superiore a 80mmHg, la gravidanza sia controindicata, stante un rischio di mortalità nell’ordine del 20%, che è un rischio altissimo. Certo che in caso di rifiuto della madre ad abortire, il medico non può che rispettare la scelta e dare tutto il sostegno e l’appoggio che è nei suoi poteri per cercare di portare a termine la gravidanza nel migliore dei modiˮ.
Lei ha fatto parte della task force di cardiologi che nel 2011 ha redatto le linee guida per la gestione della gravidanza a fronte dei più frequenti problemi cardiovascolari, per conto dell’European society of cardiology. Da allora è cambiato qualcosa? Ci sono aggiornamenti?
“No, non c’è nessuno aggiornamento. Le linee guida a cui lei si riferisce verranno aggiornate non prima di due-tre anni, che è un tempo mediamente lungo. Segno che all’orizzonte non ci sono grosse novità. Le indicazioni che verranno ritoccate per prime, a mio parere saranno quelle che riguardano la terapia anticoagulante in gravidanza, che adesso viene fatta ancora mediante la somministrazione per via orale di un farmaco specifico, il Coumadin, durante il 2° e 3° trimestre. Il Coumadin è oggi sostituito con le Eparine a basso peso molecolare, nei primi tre mesi, quando il Coumadin aumenterebbe il rischio di malformazioni per il feto. Le Eparine verrebbero poi somministrate negli ultimi 15 giorni di gravidanza per fare fronte al problema del sanguinamento materno e fetale durante il parto. Le Eparine a basso peso molecolare (mediante iniezioni nella pancia e nella coscia della gestante durante tutta la gravidanza) potrebbero essere usate durante tutta la gravidanza uniformando il trattamento.
Il secondo trattamento prossimo a essere modificato è il ricorso all̓interventistica. Le tecniche percutanee stanno facendo grandi passi in tutta la cardiologia. Già ora siamo in grado di sostituire le valvole aortiche per via percutanea, senza più aprire il torace; ebbene queste tecniche mini-invasive potrebbero diventare la regola per fronteggiare problematiche cardiovascolari in gravidanza senza dover fare uso della chirurgia cardiacaˮ.
L’abuso di alcol e di droghe fa aumentare di molto i rischi cardiovascolari per la donna incinta. Se si è sentito il bisogno di mettere in guardia le donne dai pericoli connessi è perché l’uso improprio di queste sostanze è tutt’altro che trascurabile, in via generale?
“Il fenomeno di donne incinte che bevono toppo o che fanno uso di droghe è un fenomeno sporadico, nel senso che siamo nell’ordine di cifre trascurabili, di un’incidenza quasi nulla a livello epidemiologico. Certo, è noto che l’abuso di alcol può avere un’azione tossica sul muscolo cardiaco al pari dell’ipertensione arteriosa. L’eccesso di alcol ha un effetto simile a quello scatenato da altri elementi di tossicità che possono intervenire in gravidanza. Per esempio si ipotizza che la cardiomiopatia peripartale si sviluppi come conseguenza agli elementi di tossicità presenti nel liquido amiotico. Ma l’alcol in dosi ragionevoli, il classico bicchier di vino al giorno, può essere tollerato benissimo dalla donna come dall’uomo e anzi fa bene.
Infine, vorrei sottolineare che i ginecologi e i cardiologici non devono aver paura delle gravidanza di donne che presentano dei vizi cardiaci lievi, oppure che siano state operate nell̓infanzia con buoni risultati chirurgici, anche se sono ancora presenti piccoli vizi residui, tipo una modesta stenosi o insufficienza valvolare. In queste pazienti la gravidanza non deve far paura. Queste donne possono partorire tranquillamente purché siano seguite da équipe di specialisti che conoscono bene questo tipo di problemi e sanno interpretare al meglio le indicazioni contenute nelle linee guida di cui si è parlato all’inizio di questa nostra conversazioneˮ.
