di Alberto Ferrari
Quando è bene cominciare a porsi il problema dello stato di salute di cuore e arterie indipendentemente dalla presenza di eventuali sintomi? Si comincia dopo i quarant’anni con il controllo della pressione arteriosa, un elettrocardiogramma e un esame del sangue per verificare i valori di colesterolo, triglieceridi e glicemia. Ne parliamo con il dottor Sergio D’Addato, ricercatore e responsabile dell’ambulatorio per la cura delle dislipidemie presso l’ospedale Sant’Orsola di Bologna
Mi sono imbattuto nel dottor Sergio D’Addato quasi per caso, si può dire. Il tipo di caso che governa il lavoro dei giornalisti medici in cerca di conferme quando si muovono sul terreno minato dei farmaci, con il timore di togliere proprietà a un farmaco o, viceversa, aggiungere difetti che potrebbero valere allo scriba qualche lavata di capo da chi gli sta sopra, e magari una bella lettera dell’avvocato di una multinazionale farmaceutica. Ebbene, in quella circostanza il dottore mi è stato di grande aiuto. Con una pazienza che forse io non avrei avuto se a interrogarmi su una materia che conosco bene (non chiedetemi quale, please) si fosse presentato un signore che faceva domande su questioni che sembrava ignorasse nella sostanza. A differenza di chi vi scrive, il dottor D’Addato non si è affatto spazientito. Anzi. Mi ha aiutato a chiarirmi le idee sulle condizioni di prescrivibilità dell’Omega-3, un farmaco a base di grassi polinsaturi derivanti dal pesce che serve, fra le altre cose, ad abbassare i triglieceridi. Questa dei trigliceridi, invero, è una faccenda che conosco in prima persona, per motivi legati alla salute precaria delle mie arterie. Ed è questo il motivo per cui forse il dottore è stato così comprensivo con me, che alla fine devo essergli apparso come uno dei tanti pazienti sprovveduti che fa domande su un farmaco che assume da anni e che ha appena letto da qualche parte che forse non è poi così efficace come credeva e come gli avevano detto coloro che, nonostante tutto, continuano a prescriverglielo.
Alla fine di quella chiacchierata devo essergli sembrato meritevole di un piccolo aiuto, di una seconda chance come giornalista, fatto sta che il dottor D’Addato mi ha proposto un’intervista sui fattori di rischio cardiovascolare, azzardando addirittura un possibile titolo choc, allo scopo di attirare l’attenzione dei lettori: “Ognuno ha il colesterolo che si merita”. Ciò che segue, è il resoconto di quel colloquio.
Caro dottore, perché sostiene che ognuno ha il colesterolo che si merita? Non le sembra che in questo modo l’approccio al problema dell’ipercolesterolemia metta troppo il dito sulla piaga della colpa e della conseguente punizione?
“Fino a poco tempo fa, si tendeva ad affrontare i fattori di rischio singolarmente, senza che vi fosse una visione d’insieme. Chi aveva il diabete veniva curato per quello, chi l’ipertensione lo stesso e via di questo passo. I vari specialisti non entravano in contatto fra loro; ciascuno si limitava ad adeguare la terapia al fattore di rischio che aveva sotto osservazione. Con le nuove linee guida, finalizzate a calcolare il rischio cardiovascolare globale, l’impianto diagnostico è cambiato. Il calcolo del rischio cardiovascolare globale tiene conto di vari parametri: la pressione, il colesterolo, la presenza di malattie del metabolismo come il diabete, la presenza di eventi cardiovascolari maggiori come l’infarto e l’ictus, l’ischemia e la morte coronarica, la famigliarità di primo grado con queste malattie, e altri fattori variabili come l’età, il sesso, il peso, se il soggetto è fumatore o meno e via di questo passo. Il rischio globale viene calcolato in previsione dei citati eventi cardiovascolari maggiori. Di conseguenza succede che i fattori di rischio possono essere correlati in una prospettiva più mirata. Mi spiego con un esempio. Se da me viene un 55enne in sovrappeso, che fuma e conduce una vita sedentaria, che è diabetico e iperteso e ha un colesterolo totale pari a 220; e di fianco a lui c’è sua figlia di 25 anni, una ragazza in peso, che non è diabetica o altro, ma anche lei con colesterolo di 220, la conclusione è che lo stesso valore colesterolo totale assume un’importanza radicalmente diversa nei due soggetti. Nel padre è un campanello dall’allarme tutt’altro che da trascurare, un avviso che ci dice che il signore di questo passo rischia grosso, mentre il colesterolo della ragazza desta decisamente meno preoccupazione, sebbene come valore assoluto sia lo stesso del padre e venga indicato oltre i livelli di guardia.
È in questo senso che i valori assoluti di colesterolo in un soggetto vanno analizzati in rapporto agli altri fattori di rischio”.
Può anche essere che il colesterolo Hdl della ragazza corrisponda a un valore alto, mettiamo più di 60, essendo noto che un valore alto di colesterolo Hdl, ovvero il colesterolo buono, è molto frequente nelle donne in età fertile, protette come sono dagli ormoni del ciclo mestruale. O no?
“Questo è vero. Ma indipendentemente da questa eventuale peculiarità nella ragazza, che può esserci come no, nel senso che non tutte le donne in età fertile hanno l’Hdl alto, il suo 220 di colesterolo totale desta meno preoccupazioni. A differenza della figlia, il padre deve essere messo a dieta severa subito e trattato anche con i farmaci. La ragazza può aspettare; fra una decina d’anni si stimerà la sua familiarità a sviluppare le malattie del metabolismo, comunque è bene anche per lei seguire una corretta alimentazione, fare attività fisica e astenersi dal fumo”.
Come avviene in Italia che il sistema sanitario si preoccupa della salute cardiovascolare dei pazienti in assenza di eventi maggiori?
“Il primo step è il medico di base. Un medico deve valutare lo stato di salute del proprio paziente affidandosi all’esperienza clinica e ai dati anamnestici, famigliarità compresa. La norma è che il paziente dopo i quarant’anni deve essere sottoposto a controllo pressorio e poi a un esame del sangue per vedere il responso di colesterolo e trigliceridi, glicemia e altri parametri di funzionalità dei principali organi. Su indicazione del medico di base, il paziente può essere indirizzato ad approfondire il quadro diagnostico in un centro come il nostro, specializzato nelle malattie del metabolismo, siano queste di origine famigliare oppure la conseguenza transitoria di stili di vita sbagliati. Per cominciare, il paziente viene invitato tenacemente a muoversi di più, a fare sport regolarmente e, nel caso, se non riesce da solo a diventare virtuoso a tavola, ad andare da un dietista per correggere l’alimentazione. Nello stesso tempo, il paziente, se necessario, viene messo a regime da un punto di vista farmacologico. Verosimilmente il paziente che presenta un colesterolo totale troppo alto verrà curato con le statine, di gran lunga il farmaco più efficace quando la dieta non basta”.
Quindi tutto dovrebbe funzionare alla perfezione. In età critica, oppure per segni manifesti di malessere cardiovascolare, ovvero se il paziente è in sovrappeso oppure ha la glicemia troppo alta, oppure una famigliarità che suggerisce di cominciare a sottoporlo ai primi controlli, ai primi esami del sangue, ecco che il paziente difficilmente sfugge ai controlli di prevenzione predisposti dal nostro sistema sanitario nazionale. Che bello! Ma è davvero così?
“Se il concetto della medicina di base si trasforma da attendista a interventista. In questo fase gioca un ruolo favorevole la disponibilità gratuita dei farmaci necessari, la cui prescrizione spetta al medico di base. Intendo i farmaci a carico del sistema sanitario nazionale, quelli in fascia A, come vengono comunemente chiamati. Sono in classe A tutti i farmaci che servono ad abbassare la pressione arteriosa. Lo stesso, ma con qualche distinguo che non mette conto parlarne adesso, vale per le statine, il farmaco più efficace contro l’ipercolesterolemia”.
Allora nessun problema! Per quello che appura lui, o per quello che gli arriva come segnalazione dallo specialista a cui ha indirizzato il paziente allo scopo di un approfondimento diagnostico, il medico di famiglia può prescrivere i farmaci di base per controllare il rischio cardiovascolare nel suo complesso e le malattie del metabolismo nello specifico, o no?
“Entro certi limiti è proprio così. Tuttavia il concetto che deve passare è il seguente. Prima di arrivare ai farmaci, bisogna essere sicuri di non avere altre alternative, e che la terapia farmacologica sia necessaria”.
Perché il girovita è così determinate come indicatore di rischio cardiovascolare?
“Prima del girovita ci affidavamo all’indice di massa corporea (BMI= Body Mass Index), calcolato in base al rapporto fra altezza e peso corporeo. Ma l’indice di massa corporea aveva una efficacia relativa. In soggetti molto bassi di statura ma dal fisico possente come per esempio i ginnasti, il BMI non era un valore per niente ottimale, perché rischiava di dirci che un soggetto tutto muscoli come Yuri Chechi, tanto per fare un esempio che conoscono tutti, era in sovrappeso, mentre l’evidenza diceva piuttosto il contrario, essendo la massa muscolare ad avere un peso imponente nell’atleta”.
“Il giro vita è l’indice del grasso addominale, che non è solo la pancia banalmente intesa, ma proprio il grasso intorno agli organi dell’addome. Si è appurato che questo grasso non è inerte, ma produce sostanze infiammatorie e ormonali che sono alla base di quella che è considerata l’insulino-resistenza che poi scatena l’ipertensione, il diabete, l’ipertrigliceridemia eccetera, le patologie che vanno a definire la cosiddetta sindrome metabolica”.
Mi scusi, prima lei, parlando di pancia, deve aver fatto un lapsus curioso, nel senso che io ho capito pasta. Che l’abbia fatto o meno il lapsus non è importante, la domanda che vorrei farle, prendendo spunto proprio dalla pasta, è la seguente. Non sembra anche a lei che in Italia, la culla della dieta mediterranea, ci siano troppi individui panciuti, forse per l’eccesso di consumo di carboidrati, segnatamente di pasta?
“Tutto fa aumentare la pancia, tranne l’acqua. Se vogliamo far dimagrire un paziente dobbiamo ragionare in termini di qualità e quantità. Lo stessa cosa viene fatta per fronteggiare gli eventuali problemi di ipercolesterolemia. Partiamo dal soggetto normopeso con un colesterolo totale pari a 350. Costui può mangiare mezzo chilo di pasta al pomodoro tutti i giorni, diventare 200 chili, però il suo colesterolo non si muove. Se invece riduce la pasta a 80 grammi ma al posto del pomodoro usa come condimento 30 grammi di burro, ecco che il colesterolo si alza. Ovviamente non lasceremo che il normopeso ingrassi per colpa di tutta quella pasta.
Viceversa se dobbiamo agire su un paziente in sovrappeso e ipercolesterolemico, dovremmo agire senza indugio sia sulla quantità sia sulla qualità di quello che mangia. In altre parole, costui dovrà introdurre una adeguata quantità di pasta e di carboidrati in genere, e i condimenti saranno poveri di grassi saturi.
Lo stesso discorso vale per il diabetico. La pasta, comunque, è un carboidrato complesso con un indice glicemico abbastanza basso, quindi non influisce tanto sull’aumento della glicemia”.
Quali sono i rischi cardiovascolari di un diabetico?
“L’aterosclerosi. Un diabetico muore di cuore. La prima causa di morte nel diabetico sono le malattie cardiovascolari. Le complicazioni possono essere l’infarto, l’ictus, una setticemia a seguito di una gangrena di un arto, per esempio. Poi ci sono le complicanze microvascolari che sono la retinopatia e la nefropatia. La prima porta alla cecità, la seconda all’insufficienza renale”.
Quindi il diabetico è a tutti gli effetti un paziente cardiovascolare?
“Sì, tanto è vero che il diabetico è considerato di per sé un equivalente di rischio di un soggetto con infarto. Il rischio di un evento cardiovascolare maggiore in un diabetico è lo stesso di chi ha già avuto un infarto. Il diabetico è un paziente in prevenzione secondaria. Tanto è vero che la nota 13 pone tutti i diabetici in classe A, il che significa che hanno diritto ai farmaci gratuiti contro l’ipercolesterolemia e l’ipetriglicerideamia”.
Tornando al colesterolo, cosa si può fare in concreto per tenerlo sotto controllo?
“Parlerei di target di colesterolo. Ovvero di valore auspicabile per ogni paziente o, al contrario, di valore che non deve essere superato, in considerazione del rischio cardiovascolare globale. Se io ho un paziente obeso e che manifesta altri fattori di rischio oltre la norma ma che però è portatore di un colesterolo Ldl (il colesterolo cattivo) al di sotto di 70 come valore, direi che il quadro clinico non è dei peggiori. In questo caso il paziente non deve essere trattato con le statine. Può bastare la dieta a sistemare i valori fuori norma. Ma se invece il colesterolo Ldl supera i 100, il paziente deve essere trattato farmacologicamente, verosimilmente con le statine, fino a riportare l’Ldl entro il valore ottimale di 70”.
Quali sono i sintomi che devono far scattare nel paziente il bisogno di rivolgersi a un centro per la cura delle malattie metaboliche come quello da lei diretto?
“Sicuramente non noi siamo il primo punto a cui rivolgersi. Il primo riferimento è il medico di base. Il paziente dall’inizio deve metterci la buona volontà. Prima di andare a sottoporsi ai controlli accurati deve seguire i consigli che gli ha dato il suo medico, ovvero seguire una dieta povera di grassi animali e ricca di fibre vegetali, mettersi a fare attività fisica costante e, nel caso, allertarsi seriamente per smettere di fumare. Se nonostante l’assunzione di questi comportamenti virtuosi non si riesce ad avere risultati soddisfacenti, a quel punto entra il gioco il centro specialistico. Nel nostro caso, veniamo consultati molto spesso quando dosi medie di statine non danno gli effetti desiderati, allora è opportuno che il centro specialistico approfondisca e adegui la cura o per studiare e risolvere i problemi legati agli effetti collaterali da farmaci specifici”.
I medici di base sono sufficientemente sensibili al problema del rischio cardiovascolare?
“Direi di sì. Nel complesso sì. Come dicevo prima però vi sono delle limitazioni nella prescrizione gratuita dei farmaci per l’ipercolesterolemia/ipertrigliceridemia. Comunque il medico è sempre libero di prescrivere, se lo ritiene, la terapia per il suo paziente che in alcuni casi dovrà pagarla di tasca propria. Ora, con l’uscita di brevetto di quasi tutte le statine questi farmaci costano veramente molto poco e non costituiscono un lusso, soprattutto se pensiamo quanto si spende in farmacia per altri prodotti.”
di Alberto Ferrari
