di Riccardo Segato
A cosa servono i farmaci se le indicazioni di assunzione vengono disattese? Nel migliore dei casi sono inefficaci, nel peggiore le condizioni di salute si aggravano. In entrambi, aumentano i costi in tasca al paziente e quelli a carico del Sistema sanitario. È come quando una dieta o un altro comportamento virtuoso vengono seguiti in maniera sbagliata. Non servono e fanno danni. Eppure esistono approcci, strategie e dispositivi pensati per aiutare il paziente a curarsi meglio
Due miliardi di persone al mondo non riescono a curarsi perché non hanno le medicine a disposizione o i soldi per comprarle. È la ragione per cui, nel 2017, oltre tre milioni di bambini con meno di 15 anni sono morti per la mancanza di farmaci di base e vaccini. Cifre che le associazioni Oxham e Action hanno ribadito ad aprile 2019 a Roma, durante un evento sul tema dell’accesso alle cure che si è tenuto alla presenza di varie autorità, tra le quali il ministro della Salute Giulia Grillo. Ma si tratta solo di un aspetto del problema. Di contro, quando i farmaci ci sono, il problema diventa la scarsa aderenza alle terapie. È così che, sempre ad aprile, è stato presentato un disegno di legge per l’istituzione della giornata nazionale dell’aderenza alle terapie. Il comitato organizzatore riunisce alcune delle massime società scientifiche: dall’ordine dei medici a quello dei farmacisti, degli infermieri, alle associazioni di pazienti. Il lavoro da fare, a detta dei promotori, è tanto. La società invecchia e il problema dell’aderenza alla terapia riguarda soprattutto gli anziani.
«Per aderenza alla terapia s’intende il conformarsi del paziente alle raccomandazioni del medico, riguardo ai tempi, alle dosi e alla frequenza nell’assunzione di un farmaco per l’intero ciclo della terapia», si legge in “L’uso dei farmaci in Italia” (2015) redatto dall’Agenzia italiana del farmaco (AIFA), a detta degli autori il report più aggiornato sul tema dell’aderenza alla terapie farmacologiche nel nostro Paese.
AIFA ricorda che, dei circa 30 miliardi che ogni anno spendiamo in farmaci, 18,3 vengono assorbiti dalle malattie cardiovascolari. Di questi, 14 sono finanziati dallo Stato, attraverso il Sistema sanitario nazionale. In attesa di conoscere i costi aggiornati al 2020, se confermeranno o meno l’aumento di spesa stimato in 23 miliardi per le medicine di cuore e arterie, quello che, verosimilmente, resterà immutato è il dato secondo il quale l’80% degli eventi cardiovascolari che insorgono prima dei 75 anni si possono prevenire, sono modificabili, attraverso una correzione dello stile di vita. No al tabagismo, no a un eccessivo consumo di alcolici e, all’opposto, più movimento fisico e più alimentazione salutare. Adottando questi comportamenti virtuosi il 50% della mortalità cardiovascolare si azzererebbe. Inoltre, grazie ai farmaci introdotti per correggere i fattori non modificabili con lo stile di vita, questa stessa mortalità si ridurrebbe ulteriormente. Di pari passo si ridurrebbero il numero di interventi di assistenza sanitaria e i costi di welfare per la società (- 40%), che potrebbe così impiegare i soldi risparmiati per altre priorità.
Fra questi farmaci spiccano gli antipertensivi. L’ipertensione arteriosa – il fattore di rischio cardiovascolare più diffuso – interessa circa 16 milioni di uomini e donne italiani. Le linee guida raccomandano la terapia farmacologica con una pressione arteriosa (PA) ≥140/90 mmHg. I farmaci che servono ad abbassarla non garantiscono sempre un controllo pressorio adeguato nel pazienti ad alto rischio. Si tratta dei soggetti per i quali l’ipertensione s’inserisce in un quadro clinico già compromesso da, per esempio, coronaropatia, obesità, diabete mellito, dislipidemia. A questi pazienti si aggiungono i soggetti ipertesi che non seguono la terapia come dovrebbero, cioè in maniera puntuale e continuativa. Sempre secondo dati AIFA, i pazienti che si sottopongono al trattamento antipertensivo con regolarità sono poco più della metà del totale (55,1%).
Va peggio per i farmaci ipolipemizzanti come le statine e gli Omega-3 che, come sappiamo, servono per abbassare i valori dei lipidi nel sangue. Le stime evidenziano come, complessivamente per questo tipo di farmaci, vi è un’aderenza inferiore, compresa fra il 30 e il 45,9%, a seconda del rischio: più basso o più alto. Il primo caso è quello di chi è in prevenzione primaria, il secondo di chi è prevenzione secondaria o è affetto da dislipidemia familiare o da altra forma di dislipidemia.
Tra le strategie sul tappeto per migliorare il rapporto con tutti i farmaci vi è una comunicazione più efficace basata sul rapporto di maggior fiducia fra medico e paziente. Inutile dire che, affinché ciò accada, è necessario che il paziente abbia un ruolo attivo nella cura, un ruolo che faccia leva sulla comprensione e sulla condivisione della terapia. Si tratta di stimoli che il paziente deve trovare nel curante. Il dialogo con il curante si alimenta attraverso incontri periodici, durante i quali il medico dovrebbe verificare i progressi della terapia e il grado di aderenza del paziente. Se il paziente è anziano o fa fatica a cavarsela da solo, è bene che l’eco degli incontri giunga, in maniera diretta o indiretta, ai familiari, ai volontari, agli altri medici, ai farmacisti, agli infermieri e al resto del personale sanitario che si prende cura del paziente. A dirla tutta, è in situazioni come queste che si sente la necessità di un approccio al problema in cui tutti gli interessati, a cominciare dal paziente, abbiamo la possibilità di confrontarsi sui punti critici della cura. Un aiuto in questo senso verrebbe da una maggior adesione ai principi della medicina narrativa, che raccomanda l’ascolto del paziente, del medico, dell’infermiere, del farmacista e del caregiver per mettere a fuoco le criticità di una cura e di una terapia allo scopo di porvi rimedio.
In TRUST, un progetto di medicina narrativa che ha coinvolto medici, caregiver e pazienti affetti da insufficienza cardiaca, i cui risultati sono stati presentati lo scorso 17 Maggio al congresso ANMCO, «sembra che la problematica più grande non siano i farmaci, in molti casi vissuti come ancora di salvezza, ma la scarsa conoscenza della patologia emersa nell’85% delle narrazioni dei pazienti nonostante il campione analizzato abbia un livello di istruzione molto elevato», commenta Antonietta Cappuccio di Fondazione ISTUD, l’ente di ricerca che, in collaborazione con Novartis e 21 ambulatori di scompenso cardiaco italiani, ha analizzato le narrazioni raccolte, a ribadire che l’adesione migliore alle cure non può prescindere da una piena conoscenza della malattia grazie alle delucidazioni che il medico può dare al paziente.
In concreto, che cosa si può fare per migliorare l’aderenza alla terapia? Se lo è chiesto anche Joseph S. Alpert, Università dell’Arizona Health Science Network, Tucson, in un editoriale apparso sul “The American Journal of Medicine” (citato nel report di AIFA) commentando i risultati di studi osservazionali sull’argomento. A suo dire, il fattore più importante è che il paziente capisca le motivazioni per cui un dato farmaco è importante. Dal canto suo il medico deve semplificare all’osso la terapia, eliminando i farmaci non strettamente necessari e facendo in modo che l’assunzione non sia troppo frammentata durante il giorno. Meglio se l’assunzione dei farmaci è ristretta a una volta al giorno, laddove possibile. La scelta dei farmaci, secondo Alpert, non può prescindere dalla capacità del paziente di pagare e di aderire al protocollo prescritto. A questo fine, la scelta di farmaci equivalenti per contenere il costo delle terapie si è dimostrata valida. Infatti, oltre a ridurre del 20% i costi, gli equivalenti o generici, che dir si voglia, garantiscono efficacia e sicurezza come quelli di marca.
Altrettanto utili si sono dimostrati i promemoria scritti con l’elenco dei farmaci e includenti le modalità e i tempi in cui questi devono essere assunti. Senza contare che, in commercio, esistono dispositivi che aiutano il paziente a essere costante nell’assunzione dei medicinali. Si va dagli alert elettronici alle confezioni promemoria.
Ci piace chiudere questo nostro reportage sull’aderenza ai farmaci e alle terapie con le parole che Cristina Cavalletti utilizza, nella rubrica “Il Cardiologo risponde” di questo giornale, per rispondere a una lettrice in merito all’ipotesi di curare il diabete con la cannella. «Gentilissima signora, come spesso mi capita di dire ai miei pazienti, le terapie non sono oggetto di fede religiosa ma di studi scientifici. Onestamente, io non avevo mai sentito parlare delle proprietà della cannella, quindi sono andata a documentarmi. Ho trovato degli studi pachistani pubblicati qualche anno fa, che si basavano su analisi fatte su piccolissimi gruppi di pazienti (ma proprio piccolissimi: sei o sette persone). Però, provando su gruppi più numerosi si è confermata una certa tendenza, ma non si è osservata una discesa dei valori della glicemia sufficiente a giustificare l’uso della cannella al posto delle terapie già sperimentate e consolidate. Dunque, sono d’accordo anch’io col suo medico: forse “una mano d’aiuto” la cannella può anche darla, e niente le impedisce, signora, di prenderne un pochino al giorno, se le piace, ma la terapia è un’altra cosa.
Guardi che il diabete è una malattia che predispone a tante altre malattie: ictus, infarto, gravi disturbi della vista, insufficienza renale. Oggi che abbiamo a disposizione farmaci efficaci e con scarsissimi effetti collaterali, per cui semplicemente prendendo una o due compresse al giorno abbiamo la certezza di poter prevenire problemi così gravi, è proprio sciocco rinunciare a queste terapie. Fossi in lei, non starei tanto a pensarci su e incomincerei subito».
