di Riccardo Segato
Il test della troponina ad alta sensibilità è in grado di predire con buon anticipo se il paziente che accusa dolori al petto sta per avere un infarto del miocardio oppure no. Se il test è negativo, il medico di Pronto Soccorso può procedere alla dimissione del paziente, ammesso che il quadro clinico non sia complicato da altre patologie. Il minor tempo che occorre al medico per arrivare alla diagnosi è utile ad alleggerire il lavoro dei pronti soccorsi e il loro cronico superaffollamento
In certi studi osservazionali prospettici il lavoro consiste nello schedare e confrontare al computer i dati di pazienti sottoposti a esami diagnostici e a terapie di pratica comune negli ospedali e in altri luoghi di cura, senza saper bene che cosa sarà possibile scoprire dalla sovrapposizione di tutti questi valori. Succede però che, grazie alla nuova visione d’insieme, talora affiorino raggruppamenti inaspettati di numeri che, a saperli interpretare, aprono nuovi scenari per la medicina, non meno della scoperta di un farmaco innovativo. È il caso dello studio apparso di recente su «Lancet», in cui gli autori, dei ricercatori dell’università di Edimburgo (Scozia), dopo aver analizzato una coorte di oltre 6 mila pazienti ricoverati nei Dipartimenti di Emergenza per dolore toracico, hanno annunciato che, a determinati valori, il test della troponina cardiaca ad alta sensibilità si è dimostrato immediatamente utile con una sola determinazione per la diagnosi d’infarto in un terzo dei pazienti. Il che significa che il test si è dimostrato altrettanto utile per la dimissione dei restanti due terzi. Premesso che la troponina cardiaca è una proteina che, a determinati valori sopra la norma, è in molti casi il dato probante di un infarto imminente, lo studio in questione fa riferimento agli esami della troponina cardiaca I ad alta sensitività, indicati come affidabili nelle linee guida internazionali e raccomandati anche perché richiedono poco tempo per l’osservazione clinica. ‹‹Esistono tre tipi di troponina cardiaca che attualmente possono venire dosati – ci spiega Federico Lombardi, professore di cardiologia presso il Policlinico di Milano, Ospedale Maggiore “Cà Granda” – In tutti i casi le metodiche ad alta sensibilità dovrebbero rappresentare lo standard per tutte quelle situazioni in cui la positività del test, nell’ambito di una sindrome coronarica acuta o di un eccesso di dolore toracico, facilitano una diagnosi appropriata››. Insostituibile resta l’approccio del medico per una gestione corretta dell’emergenza. ‹‹È necessario ricordare che una positività della troponina – precisa il professor Lombardi – riflette un danno a livello di un tessuto muscolare come quello cardiaco, e che un danno muscolare non necessariamente riflette la presenza di una sindrome coronarica acuta, e cioè di una patologia la cui esclusione o conferma è fondamentale nella gestione corretta del paziente al Pronto Soccorso››. Ciò detto, le conclusioni dello studio scozzese sembrano offrire uno strumento in più al medico per aiutarlo a formulare una diagnosi veloce e altrettanto accurata. Infatti, i ricercatori in questione hanno identificato una soglia per l’esame della troponina cardiaca ad alta sensitività al di sotto della quale i pazienti sono a basso rischio per il tipo 1 (infarto del miocardio) tanto da essere giudicati idonei a essere dimessi. Il primo risultato è l’indice per l’infarto del miocardio, o infarto del miocardio con morte cardiaca entro 30 gg. Gli studiosi hanno stimato in 5 mg/l la dose ottimale di concentrazione di troponina I cardiaca corrispondente a un valore predittivo di negatività affidabile al 90-95%.
‹‹Sicuramente l’applicazione del test della troponina ad alta sensibilità consente due possibilità – sintetizza il professor Salvatore di Somma, direttore della Medicina d’Urgenza e Pronto Soccorso dell’ospedale Sant’Andra di Roma, Università “La Sapienza” – Se il valore della troponina è al di sotto della soglia di rischio riscontrata dalla studio in questione, il paziente non ha sicuramente un coinvolgimento miocardico, mentre per valori superiori sì››.
È la prova che stiamo parlando di una prassi che, se ben governata, sembra destinata ad avere delle importanti ripercussioni in termini di gestione delle sale d’attesa e di razionalizzazione della spesa per le medicine d’urgenza. ‹‹Con il test della troponina semplice – chiarisce il professor Di Somma – che è una versione più datata rispetto a quello ad alta sensibilità di cui si stiamo parlando, la prassi impone di rifare l’esame a distanza di tempo per avere la certezza che il paziente non sia a rischio d’infarto. Un secondo test viene rifatto dopo tre ore, un terzo dopo sei, dopodiché, se ancora i valori di troponina permangono negativi, il medico di Pronto Soccorso ha la prova che il paziente può essere dimesso limitatamente alla diagnosi in corso. In casi rari, un terzo test di sicurezza viene eseguito dopo dodici ore››.
Una miglior gestione delle medicina d’urgenza appare evidente se si osservano i dati sui ricoveri, secondo i quali i pazienti con dolore toracico e sospetta sindrome coronarica acuta sono una larga fetta delle decine di migliaia di persone che ogni giorno affollano i Pronto Soccorso di tutto il mondo. Ragion per cui, una delle cause delle lungaggini nei pronto soccorso è da mettere in relazione proprio al fatto che, in questi centri, i pazienti a rischio d’infarto sono sottoposti a controlli ripetuti che richiedono molto tempo per essere completati. A oggi, gli esami del sangue sulla troponina in pronto soccorso vengono ripetuti più volte a distanza di 1-6 ore. Invece, stando a quanto hanno evidenziato i ricercatori scozzesi, determinati livelli di troponina permettono di arrivare agli stessi risultati con un unico test.
‹‹Da questo studio emerge che dei 100 pazienti che si presentano al Pronto Soccorso con un dolore cardiaco sospetto, solo il 16% ha in realtà un infarto del miocardio – afferma Mario Plebani, professore di Biochimica e Biologia Molecolare Clinica dell’università di Padova, nel comunicato stampa della ditta che detiene i diritti di proprietà di uno di questi test della troponina ad alta sensibilità, che aggiunge – Quello che appare con chiarezza da questo studio sono essenzialmente due risultati: il primo ci dice che la soglia di troponina selezionata permette di escludere eventuali casi di infarto a distanza di un anno; il secondo che con il livello di troponina selezionato, raggiungibile solo con una metodica a elevata sensibilità, si esclude in quasi il 100% dei casi la necessità di un ricovero per questi pazienti››.
Che la troponina sia marcatore del danno cardiaco, è noto da tempo. Con l’aumento della sensibilità di questo test, se il valore risulta al di sotto dei 5 milligrammi per litro di nuova definizione, il paziente può essere mandato a casa. ‹‹Va precisato – aggiunge Di Somma – che la dimissione arriva se le considerazioni del medico non trovano nulla da eccepire circa il quadro clinico generale, giacché il dolore toracico non è solo il sintomo dell’infarto. Anzi, le statistiche dicono che il dolore toracico è connesso all’infarto solo nel 20% dei casi.
Esistono altre patologie altrettanto serie di cui il dolore toracico può essere un’evidenza clinica e che rappresentano un altro 20% dei casi. Per esempio l’embolia polmonare, oppure un’altra patologia molto rischiosa come il pneumotorace, in cui si verifica la rottura di una bolla del polmone, oppure la dissecazione dell’aorta. Avendo escluso l’infarto, il medico d’emergenza è messo nelle migliori condizioni per concentrarsi su queste altre patologie. Le statistiche, confortate dalle conclusioni dello studio menzionato, suggeriscono che un paziente ogni 2 potrebbe essere dimesso perché il suo dolore toracico non appartiene all’infarto del miocardio e neppure alla casistiche delle altre patologie che ho appena citato, ma è piuttosto da mettere in relazione a un dolore toracico di tipo intercostale, che non presenta nessuna complicazione alla dimissione clinica. L’équipe medica di cui faccio parte ha appena concluso uno studio, condotto su 10 mila pazienti, che dà conforto a queste proiezione statistiche. Lo studio sarà pubblicato entro breve››.
