Cristina Cavalletti, Unità Coronarica Policlinico Umberto I,
Università “La Sapienza” di Roma.
Nell’estate del 2020 sulle pagine di questa newsletter pubblicavo alcune considerazioni su tutto quanto potesse riferirsi al cuore nel periodo della pandemia da SARS-CoV-2, e cioè non solo su quali potessero essere gli effetti diretti dell’infezione virale sul cuore e sulla circolazione, ma anche su come il decorso di tale infezione potesse essere influenzato da malattie cardiache preesistenti, e per converso su come la presenza della pandemia condizionasse l’approccio alle malattie cardiache.
A quell’epoca avvertivo i miei dodici o tredici lettori (Manzoni per i “Promessi Sposi” ne prevedeva venticinque, dunque la mia stima è forse già troppo presuntuosa) che non avrei cercato di dire cose originali, perché sarebbe stato impossibile: si era già “detto e scritto tutto, forse troppo, troppo di fretta, con troppa preoccupazione, spesso riferendo fatti ed esprimendo opinioni prima ancora che gli uni fossero sufficientemente acclarati e le altre abbastanza consolidate, così da impastoiare la comunicazione in grovigli inestricabili di smentite, rettifiche, correzioni.” I più ottimisti di quella scelta dozzina potrebbero forse pensare che oggi, essendo trascorso oltre un anno, siamo in grado di fornire definizioni e soprattutto proporre indicazioni sicure. Purtroppo, non è proprio così.
Certo, molta strada è stata fatta. La novità più importante riguarda sicuramente la disponibilità di vaccini la cui efficacia nell’arginare la circolazione del virus o, quanto meno, nel ridurre la sua aggressività, è un fatto indiscutibile.
E dunque anche il cardiologo, come qualsiasi altro specialista, o medico di medicina generale, o semplicemente come qualsiasi persona di buon senso, non può che auspicare che il numero delle persone vaccinate aumenti sempre di più. Non esiste alcuna controindicazione cardiologica alla somministrazione del vaccino anti-SARS-CoV-2; mentre moltissime patologie cardiache sono un’indicazione assoluta alla vaccinazione, in quanto un’eventuale infezione col virus SARS-2 costituirebbe per i cardiopatici un rischio intollerabilmente alto: pensiamo qui a persone affette da cardiopatia ischemica, cardiomiopatia, patologie valvolari, e soprattutto ai pazienti con scompenso cardiaco acuto o cronico. Mentre scrivo, da qualche settimana è stata avviata la somministrazione delle terze dosi. Torno a ribadire che esse sono sicuramente indicate per tutti i pazienti con patologie cardiache, a meno di controindicazioni di altra natura (abbiamo detto che non esistono controindicazioni cardiologiche), come gravi disturbi del sistema immunitario.
Mi pare già di sentire uno dei dodici o tredici: “Ma allora, ci sarà poi una quarta dose, e una quinta? Non finiremo mai?” Sinceramente io non lo so con certezza. Però, se anche fosse, l’idea non mi turba affatto: forse che i cardiopatici – come tanti altri malati di patologie croniche – non si sottopongono già ora annualmente alla vaccinazione antiinfluenzale? Perché non potrebbero aggiungervi anche quella anti-SARS-CoV-2?
E veniamo allora a considerare brevemente quali rischiano di essere le conseguenze di un’infezione da SARS-CoV-2 per un paziente malato di cuore.
Nel precedente articolo dicevo che il cuore non sembra essere un bersaglio diretto primario tra quelli colpiti dal SARS-CoV-2; sono stati segnalati casi sporadici di miocardite, cioè di infiammazione del muscolo cardiaco, ma solo in pochissimi è stata confermata la presenza di materiale virale all’interno delle cellule miocardiche: tra le primissime segnalazioni, quella pubblicata nel giugno 2020 dal gruppo della professoressa Arbustini, dell’Ospedale San Matteo di Pavia.*
Assai più rilevante – anche numericamente – è la comparsa di un danno miocardico denunciato dall’elevazione dei valori di troponina, la stessa sostanza che si innalza nel corso dell’infarto miocardico: il fenomeno è stato registrato nel 19-27% di tutti i pazienti ricoverati con forme moderate/gravi di Covid-19, ed il 50-60% di tali pazienti è andato incontro a decesso. Cosa pensiamo che possa essere accaduto? Con che meccanismo l’infezione virale danneggia il muscolo cardiaco? Sono possibili due spiegazioni: la prima è che le sostanze liberate in risposta all’attacco virale (gli studiosi parlano di “tempesta” infiammatoria) provochino un’instabilità delle placche aterosclerotiche presenti nelle arterie coronarie, con conseguente possibile occlusione acuta di tali arterie. La seconda è che le cellule miocardiche, sempre in conseguenza della tempesta infiammatoria, richiedano un apporto di ossigeno aumentato, cui non corrisponde un’offerta adeguata. È evidente che i due meccanismi possono coesistere: il cuore si trova sottoposto ad un tremendo stress, dunque avrebbe bisogno di un apporto energetico e di ossigeno maggiorato, mentre invece le coronarie – cioè i vasi sanguigni che dovrebbero fornire tale apporto – vanno incontro a spasmi ed occlusioni. Dunque, un danno cardiaco può insorgere primariamente nei pazienti affetti da Covid-19; tanto più questo sarà grave se andrà a complicare il decorso clinico di un paziente già malato di cuore.
In ogni caso, i pazienti con preesistenti malattie cardiovascolari sono particolarmente vulnerabili alle complicazioni della malattia Covid-19, e l’elevazione dei valori di troponina, opportunamente contestualizzata, può costituire un’utile guida nella gestione di tali complicazioni.
Passando al secondo aspetto, cioè a come la pandemia abbia condizionato l’atteggiamento nei confronti delle malattie cardiache, poco più di un anno fa esprimevo tutta la mia preoccupazione di fronte al fatto che durante i mesi del lock-down si fosse assistito ad un drastico calo degli accessi in ospedale per patologie cardiache acute, come lo scompenso cardiaco e l’infarto: ciò non era evidentemente dovuto ad una riduzione di incidenza di tali gravi patologie, ma piuttosto al fatto che molti pazienti preferivano non recarsi in ospedale per paura del contagio. Anche gli accessi agli ambulatori per controlli periodici erano ridotti, e in molti casi gli ambulatori venivano chiusi o lasciati aperti solo per le urgenze. E purtroppo, per le patologie cardiologiche come per quelle tumorali e per molte altre patologie croniche (come ad esempio il diabete), si era dovuto assistere ad aggravamenti e perfino a decessi legati alla carenza di controlli.
Ma la maggior parte delle strutture hanno saputo raccogliere la sfida e riorganizzarsi, anche implementando il ricorso a tecniche informatiche e di telemedicina. Basti pensare alle ricette dematerializzate, che in pochi mesi sono già diventate una routine consolidata, tanto che in tutta Italia sono scomparse le lunghe attese nelle anticamere dei medici di medicina generale per “rinnovare” le ricette, e sono comparsi invece i pazienti che si avvicinano al banco del farmacista esibendo il codice a barre ricevuto dal medico di famiglia sullo schermo del telefono cellulare: evidentemente le tecnologie erano ormai disponibili, ma si tardava a metterle in atto, e la pandemia ha costretto il SSN a fare di necessità virtù.
Anche in cardiologia si assiste ad un fenomeno analogo, e moltissimi ambulatori – soprattutto quelli di alta specializzazione, come quelli dedicati allo scompenso o alle cardiopatie ischemiche – hanno attivato controlli telefonici, anche utilizzando “app” appositamente designate.
Non è un fenomeno nuovo. Le grandi epidemie (dalla peste dei “Promessi Sposi” in avanti), come i periodi di depressione economica e perfino le guerre, hanno sempre costituito il banco di prova che ha costretto ad accelerare l’applicazione di tecniche e metodologie nuove.
*Tavazzi G., Pellegrini C., Maurelli, M., Belliato M., Sciutti F., Bottazzi A., Sepe P.A., Resasco T., Camporotondo R., Bruno R., Baldanti F., Pelenghi S., Iotti G.A., Mojoli F., Arbustini E., “Myocardial localization of coronavirus in COVID-19 cardiogenic shock”, Case Reports Eur J Heart Fail 2020 May; 22 (5):911-915. doi: 10.1002/ejhf.1828. Epub 2020 Apr 11.
