di Nicoletta Dellerma

Le patologie aritmiche possono essere silenti e frequenti anche negli atleti professionisti. Un’attività fisica modulata e controllata può far parte di un vero e proprio piano terapeutico, ragion per cui queste patologie vanno indagate a prescindere dal soggetto, sia negli sportivi professionisti, sia nelle persone comuni che praticano sport per stare in salute

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Anche l’atleta può essere soggetto ad aritmie cardiache, in alcuni casi mortali, dovute a destabilizzazione elettrica e aritmica di cuori precedentemente affetti da patologie silenti. I recenti casi di arresto cardiaco e morte improvvisa di atleti professionisti, per esempio durante una partita di calcio, hanno suscitato grande stupore e diversi interrogativi.

Recenti studi dimostrano che, anche nel paziente con patologie aritmiche, un’attività fisica modulata e controllata possa entrare a far parte della vita quotidiana e di un vero e proprio piano terapeutico volto a migliorare o preservare la condizione del paziente.

Le aritmie sono molte e possono verificarsi in e per diverse situazioni. La patologia cardiaca può essere limitata al solo sistema eccitatorio-conduttivo per una anomalia congenita (via anomala nella sindrome di Wolf-Parkinson-White), o risultato di una malattia coinvolgente anche il miocardio contrattile (cardiomiopatia post-infartuale).

Altre aritmie possono verificarsi in assenza di un substrato anatomico, a causa di una anomalia genetica dei canali ionici (sindrome di Brugada).

Nel soggetto aritmico deve essere indagata la presenza di un’eventuale cardiopatia sottostante. Durante la valutazione clinica sono dirimenti l’anamnesi, l’esame obiettivo e l’ECG a 12 derivazioni. Nella raccolta dei dati sul paziente sono fondamentali la familiarità per morte improvvisa, la durata e le modalità d’insorgenza dell’aritmia (e la sua relazione con lo sforzo fisico), gli eventuali sintomi associati (sincope, dispnea, angina) e i possibili fattori scatenanti (abusi alcolici o farmacologici, ipertiroidismo).

L’ECG a 12 derivazioni è l’indagine strumentale principale nella gestione dei pazienti con aritmie; permette spesso di giungere a una diagnosi precisa del tipo di aritmia. Qualora venga eseguito nel corso della stessa, è indicato nel sospetto clinico di cardiopatia organica. Le tecniche di monitoraggio ECG prolungato possono aiutare a documentare meglio il carico aritmico del paziente e l’associazione sintomo/disturbi del ritmo.

Il test ergometrico può essere utile nelle aritmie che compaiono sotto sforzo, a patto che il rapporto causa-effetto sia frequente. In altri casi, esso può documentare la riduzione o la soppressione della aritmia. Infine, in alcune aritmie permanenti come la fibrillazione atriale, il test ergometrico può essere utile per valutare la risposta sotto sforzo.

Esami più specifici (come lo studio elettrofisiologico transesofageo o intracavitario, la coronarografia, la risonanza magnetica nucleare, ecc.) sono prescritti dallo specialista, solo in casi particolari.

Lo sforzo fisico, incrementando l’attività simpatica, tende a sopprimere le bradicardie e favorire le tachicardie. In condizioni patologiche, lo sforzo può indurre aritmie attraverso meccanismi quali l’ischemia e l’aumento del pre e/o del post-carico. In assenza di cardiopatia la maggioranza delle aritmie è ben tollerata dal punto di vista emodinamico e una compromissione significativa della funzione di pompa cardiaca si verifica solo in caso di bradicardia estrema o di tachicardia molto rapida. In presenza di cardiopatia, relativamente al tipo e al grado di patologia, molte aritmie possono compromettere la funzione di pompa provocando sincope, scompenso o crisi anginose. Durante lo sforzo fisico alcune cardiopatie risultano particolarmente vulnerabili allo sviluppo di aritmie ventricolari maligne, quali la fibrillazione ventricolare. Tra le cardiopatie organiche quelle a maggior rischio sono la cardiomiopatia, la cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro, la cardiopatia ischemica (comprese le anomalie coronariche congenite) e la miocardite.

Nella prescrizione dell’esercizio fisico per il paziente aritmico vanno considerati alcuni aspetti principali:

– molti sport anche se praticati in forma ricreativa comportano un impegno cardiovascolare elevato, improvvise stimolazioni simpatiche e una elevata competitività, condizioni che possono favorire l’insorgenza di aritmie, sia benigne che maligne;

– alcune attività fisiche possono svolgersi in ambiente sfavorevole, determinando conseguenze emodinamiche negative, disidratazione e squilibri elettrolitici: per esempio le attività fisiche eseguite ad alte e a basse temperature, oppure quelle condotte in alta quota; questo tipo di attività dovrebbe quindi essere evitato;

– le attività fisiche che determinano una forte risposta emotiva (per esempio lo sci di discesa, l’alpinismo) vanno evitate in tutte le condizioni aritmogene favorite dall’aumento improvviso delle catecolamine, quali la sindrome del QT lungo;

– nelle aritmie e nelle sindromi potenzialmente aritmogene associate a sincope o presincope vanno sconsigliate le attività fisiche nelle quali la perdita di coscienza può causare morte traumatica o da annegamento. Andranno perciò sconsigliate le attività a “rischio intrinseco” come l’alpinismo, il nuoto e le immersioni.

Che cosa deve fare uno sportivo?

Esistono indagini di secondo e terzo livello effettuabili rispettivamente ambulatoriamente in laboratori cardiologici se si sospetta la presenza di un quadro aritmico nell’atleta: per esempio, il monitoraggio ECG dinamico che consente di registrare tutti i battiti cardiaci delle 24 ore e di valutare quantitativamente e qualitativamente le aritmie diurne e notturne presenti. Nello sportivo è obbligatoria una verifica delle conseguenze aritmiche dovute allo sforzo, includendo nel periodo di registrazione momenti di allenamento e, se realizzabile, una competizione.

C’è poi il test ergometrico (al cicloergometro o al tappeto) con monitoraggio ECG, con sforzo fisico condotto almeno fino al raggiungimento del 75% della frequenza cardiaca massima teorica in base all’età.

Altro test, è il Loop recorder esterno (LRE) applicato per circa 2-4 settimane, che consente al soggetto di effettuare attività fisica e vita normale. Trattasi di un registratore di piccole dimensioni idoneo a studiare eventi aritmici non frequenti, dotato di attivazione automatica o auto-attivato del soggetto quando compare il sintomo aritmico.

Invece, il Loop recorder impiantabile (LRI) posizionato sotto cute, a livello toracico anteriore con piccolo intervento chirurgico caratterizzato da dimensioni minimali e capace di una registrazione di circa 36 mesi, è in grado di quantificare eventi aritmici saltuari altrimenti non riconoscibili.

In casi particolarmente complessi il cardiologo può prescrivere altri esami che prevedono lo studio ecocardiografico color Doppler, lo studio elettrofisiologico all’interno del cuore (studio elettrofisiologico endocavitario), la coronarografia, la risonanza magnetica nucleare, la tomografia cardiaca computerizzata, lo studio genetico dell’atleta e familiari, la biopsia cardiaca.

E i pazienti portatori di pacemaker?

I pazienti portatori di pacemaker possono essere affetti o meno da patologie strutturali cardiache. Da ciò dipende il tipo di attività fisica che può essere consigliata. Il portatore di pacemaker può presentare varie aritmie che condizionano a loro volta il giudizio. Il pacemaker di per sé comporta alcuni problemi specifici ovvero:

– nei primi 6 mesi dopo l’impianto dovrebbero essere evitati esercizi impegnativi e movimenti estremi con l’arto ipsilaterale, al fine di evitare dislocazioni dei cateteri;

– vanno evitate le attività fisiche di contatto, ad alto rischio intrinseco e quelle che si praticano in ambienti ad alta pressione (attività subacquee) che possono danneggiare lo stimolatore e/o gli elettrocateteri;

– va valutato se durante lo sforzo avviene un corretto adeguamento della frequenza cardiaca, la quale può essere condizionato dalla patologia di base (per esempio malattia del nodo del seno e blocco atrioventricolare).

E i pazienti portatori di defibrillatore impiantabile (ICD)? A costoro, specie se giovani, non dovrebbe essere impedita una vita fisicamente attiva. Infatti, anche pazienti con cardiopatia strutturale severa, possono trarre giovamento dall’esercizio fisico. Tenendo presenti le seguenti raccomandazioni:

– nei primi 6 mesi dopo l’impianto dovrebbero essere evitati esercizi impegnativi e movimenti estremi con l’arto ipsilaterale, al fine di evitare dislocazioni dei cateteri;

– vanno evitate le attività fisiche di contatto, quelle ad alto rischio intrinseco e quelle che si praticano in ambienti ad alta pressione (attività subacquee) che possono danneggiare il defibrillatore e/o gli elettrocateteri;

– i pazienti portatori di ICD in prevenzione secondaria (quelli cioè che hanno già avuto tachicardie ventricolari o fibrillazione ventricolare) dovrebbero aspettare sei mesi dall’ultimo intervento  dell’ICD, prima di dedicarsi a qualsiasi attività fisica impegnativa;

– il paziente va sensibilizzato al controllo attento della frequenza cardiaca durante sforzo;

– nei soggetti che vengono avviati a un programma di training è consigliabile valutare la risposta della frequenza cardiaca all’esercizio con un test ergometrico; può essere utile eseguire anche un Holter comprendente una seduta di allenamento.

In conclusione, è bene evitare attività fisiche a intensità elevata, in quanto favorendo le aritmie possono indurre l’intervento dell’ICD.

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