Università “La Sapienza” di Roma.
La grande sfida per la medicina del futuro è che dovrà confrontarsi con pazienti sempre più anziani, nei quali spesso le malattie hanno un decorso diverso rispetto ai soggetti più giovani. Inoltre, gli anziani presentano l’associazione di diverse patologie. Nel corso di una vita lunga, è assai probabile che presto o tardi si presentino acciacchi più o meno seri, tanto più che molte malattie hanno un’incidenza che aumenta con l’età. Basti pensare alle patologie delle ossa e delle articolazioni, a quelle respiratorie, o – per l’appunto – a quelle del cuore e della circolazione.
Gli antichi arrivavano addirittura a sentenziare “senectus ipsa est morbus”, cioè “la vecchiaia è di per sé una malattia”, e narravano il mito di Titone, il bellissimo giovane del quale si era innamorata la dea Aurora. Per non doversene un giorno separare, Aurora chiese al padre Zeus che il suo Titone potesse condividere l’immortalità di cui godevano gli dei. Zeus glielo concesse. Peccato che Aurora avesse dimenticato di chiedere anche l’eterna giovinezza. Fu così che Titone fu condannato ad un’eterna vecchiaia e non poteva neppure sperare nella liberazione della morte.
Nella realtà non ci troviamo – almeno per il momento – ad affrontare una situazione terribile come quella di Titone: i progressi dell’igiene e della medicina non hanno minimamente aumentato gli anni che una creatura umana può sperare di vivere, e che a memoria d’uomo sono attorno ai novanta, o, a voler proprio esagerare, appena oltre i cento. Ciò che è enormemente aumentato, è la percentuale di individui che si avvicinano a quel limite. Se fino alla metà del secolo scorso un novantenne era considerato una specie di bestia rara cui guardare con ammirata curiosità, oggi la morte di chi abbia solo di poco superato gli ottanta è vissuta come immatura. E, a mano a mano che la vita media si allunga, noi tutti, atterriti dall’idea di prolungare come Titone il tempo della vecchiaia, ci siamo preoccupati di dilatare gli altri tempi della vita. I quarantenni, che quando io ero una ragazza erano considerati “dei signori di mezza età”. Oggi vengono definiti “ragazzi” senza tema di ridicolo. Ed io, che ho da poco superato i sessanta, non riesco a trovare con i miei antichi compagni di scuola un accordo su come definire i nostri coetanei: scartato a furor di popolo il termine “anziani”, forse ormai quelli “di mezza età” siamo noi.
Non si creda che questa delle definizioni sia una questione oziosa. Al contrario, definire cosa si debba intendere per “anziano” e quale sia l’età oltre la quale un paziente possa esser considerato tale è un punto centrale nella massa di lavori scientifici che si vanno accumulando attorno a questo argomento. In molti studi di riferimento, il limite viene posto a settantacinque anni, ma sempre più spesso in articoli recenti si indicano gli ottanta come soglia per definire i grandi anziani.
Passando dalle generalità filosofiche a qualche argomento più specifico, lo spunto per questo editoriale mi è stato fornito da un interessante articolo uscito sul numero di settembre del «Giornale Italiano di Cardiologia»: i colleghi dell’Ospedale Maggiore di Bologna, centro di riferimento ad alto volume per le procedure interventistiche cardiologiche, hanno analizzato e discusso la loro casistica di pazienti in età superiore ad 80 anni sottoposti ad angioplastica primaria.
Le tecniche di angioplastica sono tutte quelle che dilatano le arterie – ed in particolare quelle coronariche – mediante l’introduzione di cateteri, il gonfiaggio a pressione di palloncini, l’inserimento di stent. E si parla di angioplastica primaria per intendere i casi in cui la procedura viene effettuata in urgenza, nelle prime ore dall’insorgenza di un infarto miocardico, allo scopo di limitare l’estensione dell’infarto stesso. Gli autori hanno estratto i dati relativi ai soggetti anziani da tutta la casistica di pazienti sottoposti ad angioplastica primaria dal 1 gennaio 2010 al 31 dicembre 2016. Successivamente, gli ultraottantenni sono stati suddivisi in tre gruppi: pazienti di età compresa tra 80 e 84 anni (Gruppo 1), pazienti da 85 a 89 anni (Gruppo 2), e pazienti di età uguale o superiore a 90 anni (Gruppo 3).
Per ciascuno dei tre gruppi sono state raccolte ed analizzate, oltre all’età ed al sesso, le caratteristiche cliniche e le principali informazioni relative alla procedura svolta. Infine, è stata analizzata la mortalità totale intraospedaliera ed a un anno dall’angioplastica, per valutare le eventuali differenze nei tre sottogruppi ed in confronto ai pazienti più giovani.
Analizzando le caratteristiche dei pazienti studiati, mi sembra di poter individuare alcuni aspetti particolarmente interessanti.
Il primo è la numerosità degli anziani: dei 2127 pazienti sottoposti ad angioplastica primaria a Bologna nel periodo in esame, ben 463 (22%) avevano più di 80 anni. Si conferma quindi l’importanza di studiare a fondo le caratteristiche di questo tipo di pazienti, in modo da riuscire in futuro a curarli sempre meglio, visto che il loro numero è già oggi assai elevato, ed è destinato ad incrementare ulteriormente nei prossimi anni.
Tra questi grandi e grandissimi anziani, l’avanzare dell’età vede aumentare la prevalenza del sesso femminile: se nella popolazione generale dei soggetti sottoposti ad angioplastica primaria la percentuale delle donne è solo del 27%, tale percentuale aumenta costantemente col crescere dell’età, arrivando al 55% nei pazienti ultranovantenni. In realtà, ciò è semplicemente un riflesso della maggiore longevità delle donne, ma è comunque un dato che bisogna tenere in considerazione, dal momento che esistono alcune peculiarità nelle manifestazioni della malattia coronarica nelle donne rispetto agli uomini.
Il terzo aspetto notevole è il profilo di rischio dei pazienti anziani: il diabete, la dislipidemia ed il fumo hanno tra loro una prevalenza minore rispetto alle fasce più giovani. Molto probabilmente è proprio l’assenza di tali fattori di rischio che assicura una maggiore sopravvivenza, nel senso che pazienti diabetici, dislipidemici e fumatori difficilmente raggiungono e superano gli ottant’anni.
Passando a considerare i risultati, si conferma nei pazienti anziani rispetto ai giovani una maggiore mortalità sia nella fase ospedaliera che a distanza (un anno). Ciò, come commentano gli autori, può essere spiegato “dall’effetto stesso dell’età avanzata e quindi da una maggior fragilità… o dalle stesse alterazioni cardiologiche causate dall’età”.
Nello studio bolognese comunque si è visto che in realtà tale effetto dell’età si evidenzia più che altro nei grandissimi anziani, oltre gli ottantacinque anni: senza che si siano evidenziate importanti differenze tra i due gruppi con età più avanzata (85-89 anni e oltre 90), la mortalità oltre gli ottantacinque è risultata circa doppia di quella dei più “giovani”, cioè quelli tra 80 e 84.
Si tratta, per il momento, soltanto di indicazioni, ma che sembrano dare valore alla tendenza attuale a spostare sempre in avanti il limite della “vecchiaia”.
Gli autori concludono infatti che l’angioplastica primaria anche nei grandi anziani è fattibile, anche se la prognosi successiva è meno favorevole con l’aumentare dell’età; nuovi studi mirati dovranno cercare di individuare le cause precise di questo andamento, per migliorare l’efficacia dei trattamenti e la prognosi.
