di Cristina Cavalletti

Regolarizzare il ritmo e mantenere il sangue poco coagulabile. In un paziente con fibrillazione atriale gli scopi della terapia sono questi. Il secondo, però, è più difficile da ottenere, causa complicazioni. Ecco perché, da circa 15 anni, sono stati introdotti dei “nuovi anticoagulanti orali (NAO)”, che si sono dimostrati affidabili, sicuri e di facile impiego

La fibrillazione atriale è un’alterazione del ritmo del cuore che può interferire con il buon funzionamento della pompa cardiaca ed esporre al rischio di trombosi e di embolie. Normalmente gli atri si contraggono ritmicamente ed energicamente una frazione di secondo prima di ogni sistole ventricolare (sistole atriale). Così facendo, “spremono” all’interno dei ventricoli una quantità di sangue extra che migliora l’efficienza del meccanismo di pompa. Nella fibrillazione, invece, gli atri si muovono continuamente, debolmente e in modo del tutto scoordinato, con una sorta di flaccida fluttuazione che non ha alcuna utilità nello spingere avanti il sangue. A causa di questo meccanismo difettoso, il sangue tende a ristagnare all’interno degli atri, rischiando di coagulare e formare dei trombi, che, a loro volta, rischiano di staccarsi e migrare dagli atri ai ventricoli e da questi nelle arterie. Si costituiscono cioè degli emboli, che possono ostruire le arterie in qualsiasi parte del corpo (reni, retina, polmoni, cervello…) con conseguenze, ovviamente, diverse a seconda dei tessuti colpiti, ma potenzialmente devastanti: si va dall’infarto renale o intestinale all’embolia polmonare, alla cecità, all’ictus cerebrale. In particolare, si stima che il rischio di andare incontro a ictus cerebrale nelle persone con fibrillazione atriale sia circa cinque volte maggiore rispetto a quelle senza alterazioni del ritmo cardiaco.
I ventricoli, dal canto loro, continuano a contrarsi in modo efficace, se pure con una frequenza irregolare e spesso accelerata. La fibrillazione atriale può essere una complicazione nell’ambito di moltissime malattie di cuore – per esempio in molte patologie delle valvole, nelle miocarditi, nelle cardiomiopatie, nella cardiopatia ischemica – e in malattie di altri organi, come per esempio della tiroide. Tuttavia, può anche essere l’unica manifestazione di malattia in un organismo e in un cuore per tutto il resto sani, a seguito di una degenerazione legata a una predisposizione genetica e favorita dall’avanzare dell’età. La frequenza di questa malattia è dunque destinata ad aumentare con l’invecchiamento della popolazione, e per questo il grande cardiologo Eugene Braunwald, all’alba del nuovo millennio, definiva fibrillazione atriale e scompenso cardiaco “le due nuove epidemie in ambito cardiovascolare”.
Di fronte a un paziente con fibrillazione atriale gli scopi della terapia sono due: regolarizzare il più possibile il ritmo, in modo da migliorare l’efficienza della pompa cardiaca, e mantenere il sangue poco coagulabile, per limitare il rischio di trombosi e di embolia. Il secondo di tali obiettivi si è dimostrato il più difficile da raggiungere, perché l’assunzione a tempo indeterminato di medicinali che interferiscono sulla coagulazione in soggetti per lo più anziani e spesso affetti da svariate patologie croniche non è priva di rischi. In passato sono stati proposti diversi schemi terapeutici, sia con farmaci antiaggreganti piastrinici (per esempio con preparati a base di Aspirina) sia con veri e propri anticoagulanti. I primi si sono dimostrati poco efficaci nel prevenire le embolie, i secondi raggiungevano lo scopo ma al prezzo di un aumento inaccettabile del rischio di sanguinamenti spontanei in varie sedi (particolarmente temibili le emorragie cerebrali) o di sanguinamenti esagerati a seguito di traumi di per sé banali o per la presenza concomitante di ulcere gastriche, emorroidi etc. Inoltre, gli anticoagulanti tradizionali sono farmaci assai poco maneggevoli, il cui dosaggio va personalizzato effettuando frequenti prelievi di sangue (ogni due-tre settimane) e modificando la posologia in base al risultato delle analisi.
Una quindicina di anni fa sono stati introdotti i cosiddetti “nuovi anticoagulanti orali (NAO)”, che nella fibrillazione atriale non associata a malattie delle valvole cardiache promettevano la stessa efficacia di quelli tradizionali e una maggiore maneggevolezza: possono essere somministrati a dose fissa con effetto costante e non influenzato dalla dieta né da altre eventuali terapie concomitanti. Sono dunque affidabili, sicuri e di facile impiego. In effetti, ciò che di realmente complicato hanno tali farmaci sono soltanto i loro nomi, scioglilingua impronunciabili che evocano gli incantesimi di Harry Potter: Apixaban,Rivaroxaban,Dabigatran, Edoxaban… Scherzi a parte, studi internazionali effettuati su grandi numeri di pazienti hanno confermato l’efficacia ed il basso profilo di rischio di tali farmaci, e di conseguenza oggi le linee guida indicano la somministrazione di anticoagulanti “nuovi” o “diretti” per la prevenzione delle tromboembolie nella maggior parte dei pazienti con fibrillazione atriale non valvolare.
L’occasione per parlarne in questa sede viene dalla pubblicazione recente dei risultati di uno studio effettuato in Italia su quasi 1800 pazienti in 50 Centri sparsi su tutto il territorio nazionale*. Lo studio conferma che ormai per oltre la metà i pazienti con fibrillazione atriale non valvolare vengono correttamente trattati con i nuovi anticoagulanti, e che tale scelta si conferma sicura. Inoltre l’adesione dei pazienti alla terapia è maggiore con i nuovi anticoagulanti rispetto a quanto lo fosse con quelli tradizionali, il che era prevedibile, in considerazione del fatto che non è più necessario effettuare continuamente prelievi di sangue e variare i dosaggi.
Un’ulteriore conferma che abbiamo finalmente a disposizione “nuove” armi terapeutiche, efficaci e poco rischiose, con cui poter combattere adeguatamente la “nuova” epidemia di fibrillazione atriale non valvolare.

*Volterrani M. Iellamo F. Cappelletti A. Alcamo P. Pezzullo S. Piccinini M. Milano M. Urso L. Proto C. Ricciardelli B. Pusineri E. on behalf of SICOA (Società Italiana Cardiologia Ospedalità Accreditata) Investigators: NOAC in “real world” patients: results I from the ISPAF-2 (Indagine SICOA Pazienti con Fibrillazione Atriale) Survey Study. Internal and Emergency Medicine (2018) 13:1069-1075.

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