di Anna Pellizzone

L’hanno chiamata medicina di precisione. È un approccio emergente per il trattamento e la prevenzione delle malattie che tiene conto della variabilità individuale dei geni, dell’ambiente e dello stile di vita di ogni individuo. Per i pazienti, cardiovascolari compresi, niente prima d’ora è mai stato più su misura di così

Lo sapevate che molti dei farmaci oggi più venduti negli Stati Uniti sono efficaci solo su una minoranza di pazienti? Come illustrato in una nota immagine pubblicata dalla rivista “Nature” nel 2015, i dieci medicinali con i maggiori incassi nel paese americano “funzionano” su una percentuale piuttosto ridotta di persone. Per esempio, un diffuso farmaco per trattare l’artrite è efficace per 1 paziente su 4; un altro – per trattare la depressione – in 1 soggetto su 5; un altro ancora – che tratta il bruciore di stomaco – addirittura in 1 caso su 25.
Fino a oggi, la medicina è stata caratterizzata da un approccio che gli anglosassoni definiscono “one size fits all”. Sarebbe a dire che il trattamento, la cura e la prevenzione delle malattie sono stati in passato tutt’altro che precisi e mirati, e si sono basati piuttosto sull’applicazione delle stesse risposte a tutti i pazienti.
Oggi, però, grazie alla congiunzione di una serie di fattori tra cui, prima di tutto, gli avanzamenti della ricerca e dell’innovazione nell’ambito della genomica e dell’enorme accrescimento della capacità computazionale degli strumenti che abbiamo a disposizione, la medicina potrebbe diventare sempre più “precisa”. È nata così negli ultimi anni quella che gli esperti definiscono “precision medicine”, una nuova strategia che ha l’obiettivo di capire quale strategia terapeutica si adatti meglio a uno specifico gruppo di persone, o persino a un singolo paziente. Secondo la definizione degli Istituti Nazionali di Sanità USA, la medicina di precisione è un approccio emergente per il trattamento e la prevenzione delle malattie che tiene conto della variabilità individuale dei geni, dell’ambiente e dello stile di vita di ogni individuo.
Per dirla con le parole di Barack Obama, in un’intervista rilasciata alla nota rivista “Popular Science”: «Quando si parla di medicina di precisione, dobbiamo dire che i progressi tecnologici, la ricerca clinica e la raccolta dei dati già permettono il trattamento di malattie un tempo ritenute incurabili. È possibile che tra uno o due decenni i trattamenti non saranno più indirizzati solo alla malattia, ma anche al singolo paziente. Siamo attenti a proteggere i dati dei pazienti e a renderli partner attivi del lavoro. Perché se sviluppiamo la medicina di precisione nel modo corretto, le possibilità di realizzare cure migliori sono praticamente infinite».
Come si intuisce dalle parole dell’ex presidente degli Stati Uniti, la medicina di precisione sta senza dubbio facendo passi da gigante e sta aprendo enormi possibilità, ma la sua strada non è priva di ostacoli. A partire dai nuovi, enormi interrogativi che essa porta con sé. Interrogativi che toccano l’ambito tecno-scientifico quanto quello sociale, etico, giuridico ed economico.
Per capire di cosa stiamo parlando, dobbiamo scendere un po’ più nel dettaglio. La medicina di precisione ha le sue fondamenta nella raccolta di una incredibile quantità di dati e, perché la ricerca in questo settore progredisca, è necessario incrociare tra loro, e condividere, moltissime informazioni sulle persone, da quelle genetiche a quelle legate all’ambiente di vita o di lifestyle. Tanto per capire di che ordine di grandezza stiamo parlando, basti pensare che il “peso” di un genoma tradotto in gigabyte (GB) si aggira intorno alle 120 unità. Se pensiamo che un film occupa normalmente 1 o 2 GB, è subito evidente che, per raccogliere, immagazzinare, incrociare e analizzare questo tipo di informazioni, è necessaria una enorme capacità computazionale, che non è sempre disponibile in tutti i centri di cura e di ricerca.
Ma vediamo qualche altro aspetto cruciale. Quando si parla di dati, nel corso dell’ultimo anno l’abbiamo sperimentato più o meno tutti per via del GDPR (il regolamento europeo General Data Protection Regulation), si parla necessariamente anche di privacy. Si tratta di un tema spesso evocato anche se, purtroppo, non ancora sempre applicato in modo pratico e comprensibile a tutti, ma è chiaro che quando a essere raccolti, stoccati e utilizzati sono i dati sanitari, in aggiunta ai dati sensibili della persona, serve particolare cautela. Pensiamo a cosa potrebbe accadere se le nostre informazioni genetiche (come la nostra predisposizione a una particolare malattia) magari incrociate a informazioni sulle nostre abitudini (per esempio quelle alimentari o quelle sull’attività fisica che svolgiamo) finissero nelle mani sbagliate e venissero utilizzate in modo discriminatorio quando si trattasse di decidere della nostra assunzione o di una polizza assicurativa. Sarebbe un disatro.
È chiaro quindi che, per evitare un uso malevolo dei nostri dati, la tutela della privacy è oggi fondamentale ed è altrettanto evidente che diventa fondamentale garantire a ciascuno – paziente o potenziale paziente – il diritto e la possibilità reale di decidere chi e quando può avere accesso a informazioni che lo riguardano così intimamente.
Un diritto che, nonostante i ripetuti cyber attacchi ai sistemi sanitari nazionali a cui si è assistito ad esempio col caso Wannacry, può e deve essere garantito anche attraverso un’appropriata cybersecurity.
Quando si parla di nuove frontiere della medicina è importante fare chiarezza sul punto a cui è oggi la ricerca, anche per evitare di alimentare false speranze. Certamente la “precision medicine” sta progredendo a passi da gigante, ma è importante sapere che a oggi i ricercatori sono in grado di associare a specifiche malattie solo piccolissime porzioni di DNA. E solo alcune di queste malattie, a cui corrisponde una particolare sequenza genetica, hanno delle terapie. Se dunque l’informazione genetica ci serve per migliorare la vita del paziente, come gestire le restanti informazioni che non hanno una diretta utilità dal punto di vista terapeutico? Vorremmo conoscere la nostra predisposizione a una certa malattia anche quando non fossimo in grado di intervenire su di essa?
Queste domande sono fondamentali per costruire un approccio responsabile alla medicina di precisione, che ha indubbiamente un enorme potenziale ed è sotto i riflettori soprattutto in settori come l’oncologia e le malattie genetiche (patologie determinate da un’alterazione del patrimonio genetico di un individuo). Queste ultime comprendono anche alcune malattie del ritmo cardiaco, determinate da un difetto nel DNA che altera le proteine che regolano il funzionamento del cuore.
Una delle malattie genetiche che incidono sul funzionamento del muscolo cardiaco è la cosiddetta sindrome del QT lungo. I pazienti affetti da questa patologia hanno un’alterazione delle proteine che regolano l’elettricità da cui dipende il corretto funzionamento del cuore: i canali ionici. Questa anomalia porta a delle aritmie e, nei casi più gravi, all’arresto cardiaco. Ma le alterazioni che rientrano nella sindrome del QT lungo non sono tutte uguali: gli scienziati hanno infatti scoperto che questo difetto genetico può avere tre diverse forme, note come LQT1, LQT2 ed LQT3, a cui corrispondono tre diversi rischi di sviluppare un’aritmia grave. Anche i fattori che scatenano le aritmie possono essere diversi (alcune aritmie si verificano quando la persona è a riposo, altre dopo stress emotivi, positivi o negativi, altri durante l’attività fisica).
Il risultato è che, grazie alle conoscenze accumulate in diversi anni di ricerca, a partire da una differenziazione della patologia, oggi siamo in grado anche di differenziare le terapie e gli interventi sui pazienti, prendendo decisioni “su misura”, sia a seconda della forma di QT lungo a cui siamo davanti, sia ad altre caratteristiche del singolo paziente. Un esempio: il medico può decidere se intervenire con una terapia farmacologica (poniamo il caso, con dei betabloccanti), o se adottare altri approcci (come un intervento chirurgico, che generalmente viene preferito nei soggetti asmatici, che non possono assumere betabloccanti).
A seconda del tipo di patologia e del rischio di sviluppare un arresto cardiaco, si possono fare altre valutazioni, come quella d’impianto di un defibrillatore. Nel caso di pazienti affetti da cardiomiopatia ipertrofica, una malattia che determina un rischio di mortalità superiore al 6% in soggetti giovani (un rischio ritenuto socialmente non accettabile), è stato stabilito che il defibrillatore deve essere necessariamente impiantato.
Un altro esempio di queste malattie genetiche che impattano sul muscolo cardiaco è la tachicardia catecolaminergica, che, proprio a causa di una mutazione nel DNA, porta alla produzione di una proteina che non svolge il suo compito, o, in un’altra variante della malattia, a una proteina che funziona troppo, con il risultato che le persone portatrici di questa mutazione rischiano l’arresto cardiaco in seguito a sforzo fisico o a emozioni. Questa patologia ha una prevalenza di 1:10 mila, ma le terapie a oggi esistenti per contrastarla non sono sufficienti. Per questo, quello che alcuni ricercatori italiani stanno cercando di fare è di intervenire sulle cause della malattia stessa, “correggendo” il difetto genetico. Entriamo qui nell’ambito di quella che gli esperti chiamano terapia genica: l’idea è quella di trasportare – attraverso un particolare vettore, che di solito è un virus “disattivato”, cioè non pericoloso per l’organismo – delle copie di geni “sani” all’interno delle cellule per correggere il difetto genetico e combattere la malattia all’origine. Ovviamente si tratta di un processo complesso che richiede molte conoscenze e molti anni di ricerca, ma i primi passi in questo ambito stanno dando dei risultati interessanti sui topi e il primo trial sull’uomo potrebbe non essere lontano.

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