di Alberto Ferrari

L’aneurisma dell’aorta addominale è un rigonfiamento della principale arteria del nostro corpo da cui dipende il funzionamento di importanti organi vitali cui sono collegati, in particolare i reni, il midollo spinale e l’intestino. Nello specifico l’aneurisma è esposto a rischio rottura con una conseguente grave emorragia e per questo motivo deve essere indagato per tempo, prima che si renda necessaria una correzione chirurgica, data l’alta mortalità che caratterizza la fase acuta

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Le persone più a rischio della formazione di un aneurisma addominale sono gli anziani. Con l’avanzare dell’età, infatti, le arterie tendono a perdere di elasticità, con il rischio di cedimento nei punti di maggior debolezza, per esempio l’aorta all’altezza dell’ombelico, sotto le arterie dei reni e prima di biforcarsi per raggiungere le gambe. È lì, a livello dell’addome, in prossimità dell’intestino, che si può creare una dilatazione per colpa dell’aumento della pressione sanguigna o per la presenza di placche aterosclerotiche; il risultato è quello che i chirurghi vascolari, massimi esperti in materia, classificano come aneurisma dell’aorta addominale. A tale livello si possono verificare altre patologie, tra le quali è doveroso menzionare la dissezione e l’occlusione, anche se meno frequenti. La dissezione è uno scollamento della membrana interna dell’arteria, mentre l’occlusione ne rappresenta il restringimento per colpa di un accumulo di placca aterosclerotica. Solo in Italia, la stima è 200 mila aneurismi addominali l’anno. Negli Stati Uniti, dove le malattie cardiovascolari sono largamente diffuse a causa della piaga sociale dell’obesità e per la presenza massiccia degli altri fattori di rischio tra cui l’ipertensione, l’ipercolesterolemia e il diabete, si stima che ogni anno muoiano di aneurisma addominale qualcosa come 15 mila persone. “Il pericolo maggiore è l’alta mortalità, per emorragia interna” ci racconta la dottoressa Stefania Belletti, chirurgo vascolare in forze al San Carlo di Busto Arsizio, istituto clinico in cui si è da poco conclusa (aprile) una giornata di prevenzione interamente dedicata a questa malattia dell’aorta discendente. “Di norma si arriva alla diagnosi durante la fase acuta, quando il paziente, se è fortunato, sta per essere operato. Il successo dell’intervento ha tuttavia una casistica piuttosto bassa, pari solo al 50 per cento”. Discorso diverso se l’intervento viene programmato. Un aneurisma di dimensioni contenute può essere tenuto sotto controllo con la diagnostica strumentale e operato solo se raggiunge dimensioni a elevato rischio di rottura. “Quando l’aneurisma viene scoperto in tempo, può essere opportunamente trattato – ci spiega il dottor Efrem Civilini, Responsabile di Chirurgia vascolare I presso l’Humanitas di Rozzano (Milano) – Se ancora piccolo, viene seguito nel tempo con indagini ecografiche e radiologiche (TAC). Solo se raggiunge caratteristiche anatomiche d’interesse chirurgico si prende in considerazione l’intervento, che può essere fatto in due modi: chirurgico tradizionale o endovascolare, cioè con l’uso di un’endoprotesi”.

Le endoprotesi (stent) si stanno dimostrando un valido aiuto, anche se lo svantaggio è che sono una sorta di tamponamento della situazione. Gli stent non sono la panacea, si dice, anche se ne vengono proposti di nuovi e sempre più sofisticati, del tutto compatibili con l’organismo, per cui il futuro dell’intervento endovascolare per buona parte è ancora da scrivere. Al momento, il problema legato all’intervento con endoprotesi sembra essere il seguente: rimanendo in essere la patologia, il malato deve essere seguito con un follow-up (esami strumentali) per tutta la vita. La chirurgia tradizionale invece sarebbe più risolutiva, perché banalmente comporta la sostituzione del pezzo. Tuttavia, se durante il follow-up l’endoprotesi si dimostra pervia e ben posizionata, perché mai quest’ultima dovrebbe avere vita breve? “Finché i controlli dimostrano questa situazione non c’è ragione di porsi il problema, – è il parere del dottor Civilini – per contro, la chirurgia tradizionale ha di buono che il paziente non è costretto a sottoporsi a molti controlli, quindi la chirurgia può essere risolutiva. Se a distanza di un anno dall’intervento chirurgico non ci sono segni di cedimento, la malattia può dirsi guarita”. Invece con l’endoprotesi saremmo sempre sul chi va là. “L’endoprotesi può spostarsi, può rompersi e sempre in modo molto subdolo, nel senso che il paziente non se accorge se non durante la fase acuta, preannunciata da violenti dolori addominali e alla schiena per la pressione dell’aneurisma sulla colonna spinale. Ai pazienti è richiesto di continuo un controllo strumentale che va dall’ecografia alla TAC per verificare pervietà e posizionamento”. In letteratura ci sono casi di endoprotesi eterne? “Sappiamo di endoprotesi che sono ancora efficaci dopo una ventina di anni – continua Civilini – e trattandosi spesso di pazienti con età maggiore di 80 anni al momento dell’impianto, allora possiamo dire che in pratica possono durare tutta la vita. Nel tempo, tuttavia si possono spostare anche solo di qualche millimetro e per rilevarlo servono gli esami strumentali. La possibilità dello spostamento è sempre possibile. Oggi, la diatriba maggiore è se, dopo cinque anni in cui tutto è posizionato ancora correttamente, valga la pena di proseguire con il follow-up. Alcuni colleghi dicono di sì, altri sono di parere più ottimistico. Stiamo parlando della TAC con mezzo di contrasto, un esame non molto invasivo ma che diventa un problema farlo se il paziente ha un’insufficienza renale, oppure se ha difficoltà a farsi carico del costo del ticket, o se vive in una regione che non ha un facile accesso a queste metodiche diagnostiche. Avendo ogni prestazione un costo, se non biologico quanto meno economico, bisogna cercare di ottimizzare le risorse”.

Qualunque sia la scelta che fa il chirurgo vascolare, se costretto dal precipitare degli eventi, ovvero procedere o meno all’intervento e scegliere tra quello più invasivo “a cielo aperto”, oppure quello più contenitivo endovascolare, è possibile giocare d’anticipo mettendo in atto delle cure mediche e comportamentali suggerite da una terapia basata sul controllo puntuale di tutti i fattori di rischio. Le cause dell’aneurisma, del resto, sono le stesse arcinote delle malattie cardiovascolari. Stiamo parlando dell’arteriosclerosi con i caratteristici fattori di rischio: l’ipertensione, il fumo, il diabete, l’obesità, l’età avanzata, l’ipercolesterolemia, la familiarità che da una parte causano un indebolimento della parete arteriosa (aneurisma e dissezione) dall’altra il restringimento del lume (occlusione). Più rare le forme degenerative per difetto genetico (sindrome di Marfan). “Tuttavia indietro non si torna – ci tiene a precisare il dottor Civilini – non è dato un caso di una cura che faccia rinvigorire le arterie. Un aneurisma difficilmente regredisce fino a scomparire, anche in presenza della miglior terapia medica, così come un’occlusione difficilmente raggiunge un nuovo stato di pervietà”. Però, quanto meno, tenere sotto controllo il quadro clinico, consente di prevenire l’evento catastrofico imminente. Per usare le parole del nostro chirurgo vascolare in forze all’Humanitas: “Si può essere attendisti fino a un grado di malattia che sfocia nella risoluzione, che è per lo più chirurgica”.

Il che rende encomiabile iniziative come quella messa in campo dal San Carlo di Busto, dove a un prezzo calmierato e aggirando le lunghe file d’attesa per gli esami di rito è stata messa in atto una strategia di prevenzione con la promessa di ripeterla negli anni a venire. “Abbiamo fatto diverse giornate di prevenzione che vorremmo ripetere almeno una volta l’anno – dice la dottoressa Belletti – per l’aneurisma addominale (Eco Color Doppler dell’aorta addominale), per l’ictus (Eco Color Doppler  delle carotidi) e una giornata di prevenzione dell’insufficienza venosa (Eco Color Doppler  degli arti inferiori seguito da visita agiologica) quest’ultima con buona partecipazione delle giovani, trattandosi di una patologia piuttosto frequente anche fra loro”.

Un’adeguata campagna di prevenzione dell’aneurisma addominale è doverosa a causa dell’elevata pericolosità. “Gli aneurismi ci preoccupano perché si rompono – precisa il dottor Civilini. – Sono come dei palloni che, se gonfiati troppo, possono scoppiare. Nel caso in cui l’arteria scoppi, l’evento è per lo più mortale, oppure se il paziente arriva in ospedale, l’intervento d’urgenza è contrassegnato da una mortalità molto alta”.

Una classificazione della patologia aneurismatica viene fatta in base alla sede in cui si manifesta. Si riconosce l’aneurisma a livello dell’ aorta ascendente, a livello dell’arco aortico, a livello dell’aorta toracica discendente e di quella addominale. Ci sono poi situazioni in cui più distretti sono coinvolti contemporaneamente. “L’esempio più catastrofico è quello in cui l’aneurisma coinvolge sia l’aorta toracica che l’aorta addominale – aggiunge Civilini – l’aneurisma toraco-addominale il più catastrofico perché sono a rischio tutti gli organi vitali per la mancata ossigenazione e l’emorragia da rottura”.

Ma non solo, la prevenzione è necessaria perché la patologia aneurismatica ha un decorso asintomatico almeno fino alla fase acuta. “Nel 90% dei casi gli aneurismi sono asintomatici – precisa la dottoressa Belletti – Di norma vengono diagnosticati in seguito a esami prescritti per altri motivi”. Di che cosa si tratta? “Siccome i pazienti anziani sono i primi soggetti a essere interessati all’aneurisma addominale – ci racconta il dottor Civilini – il primo riscontro avviene di solito del tutto casualmente durante un’ecografia della prostata, oppure in seguito a una radiografia del torace richiesta per fare chiarezza sul decorso di una bronchite o di una polmonite. Inoltre, l’aneurisma addominale può essere facilmente diagnosticato durante una visita in cui il paziente viene sottoposto a palpazione, per esempio dal medico curante durante un controllo di routine. In questo caso si avverte, a livello addominale, una massa pulsante in sincrono con il battito cardiaco”.

Tuttavia, è sbagliato pensare che la presenza di un aneurisma addominale sia un fenomeno circoscritto alla porzione di arteria colpita. “La presenza di un aneurisma non è mai un fenomeno isolato – conclude Cristina Cavalletti, cardiologa del Policlinico Umberto I, Università La Sapienza di Roma – ma si iscrive in un quadro generale di patologia dei vasi in genere, di tipo aterosclerotico o degenerativo, che coinvolge anche il cuore. Qualunque sia la patologia che conduce il paziente all’osservazione di un medico internista, di un cardiologo, di un endocrinologo o di un chirurgo vascolare, è corretto che venga prescritta almeno un’ecografia dei vasi sovraortici, dell’aorta addominale e delle arterie degli arti inferiori, tanto più se emergono i sintomi come l’ipertensione, il diabete, l’obesità e l’ipercolesterolemia inquadrabili in una sindrome metabolica”.

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