di Lara Bettinzoli

L’ictus è la prima causa di invalidità e la terza di morte a livello mondiale. Solo in Italia, interessa 200 mila persone ogni anno. Fra costoro, il 20-30% muore, il 40% rimane disabile, il 10% ha una recidiva entro l’anno. Cosa fare? Diciamo che imparare a conoscere l’icuts (per gli inglesi stroke) è utile per poterlo prevenire e curare

ictus

“Ci volle qualche momento prima che mi fosse chiara la realtà. Giacevo in un letto con l’ago della fleboclisi inserito nel braccio. Avvertivo un senso di contenzione: mi avevano legato. Capii immediatamente cos’era successo e mi feci la diagnosi: emorragia cerebrale”.

A raccontarci i suoi primissimi istanti dopo il ‘colpo’ è il professor Gianni Bonadonna, oncologo e scienziato di fama internazionale, grande comunicatore e accanito viaggiatore che si è ritrovato, all’improvviso, in un letto di ospedale inerme senza più il controllo del proprio corpo e soprattutto senza l’uso della parola. Era stato colpito da ictus cerebrale, patologia particolarmente devastante proprio perché colpisce l’essenza di un essere umano, quella parte che ci rende individui dotati di personalità.

Come lui, ogni anno in Italia, vengono colpite all’incirca 200.000 persone; ognuno di noi, giovane, adulto e anziano, ricco e povero, è potenzialmente un soggetto a rischio di ammalarsi di ictus.

“Il termine ictus o nella terminologia anglosassone stroke, indica genericamente un deficit neurologico a insorgenza acuta con la comparsa di segni e/o sintomi riferiti a deficit focale o globale delle funzioni cerebrali, presenti per più di 24 ore” spiega il dott. Michelangelo Sartori, dello “stroke team” dell’U.O. di Angiologia e Malattie della Coagulazione, Azienda Ospedaliera di Bologna, Policlinico SantʼOrsola Malpighi. “L’ictus riconosce una genesi vascolare non traumatica, costituisce un’emergenza medica e deve essere prontamente diagnosticato e trattato per l’elevato rischio di morte e disabilità. Due sono fondamentalmente i meccanismi fisiopatologici dell’ictus: l’ischemia o l’emorragia cerebrale. Negli ultimi decenni si è cercato di implementare le misure per migliorare l’assistenza e la terapia dell’ictus nella fase acuta, al fine di ridurne la mortalità e la disabilità, attivando le Stroke Unit e ricorrendo a trattamenti trombolitici ed endovascolari in urgenza per l’ictus ischemico.”

Incidenza

L’ictus, lesione cerebro-vascolare causata dall’interruzione del flusso di sangue al cervello dovuta a ostruzione o a rottura di un’arteria, può colpire improvvisamente, senza preavviso e senza dolore.

“I dati dell’organizzazione mondiale della sanità dimostrano che, nei paesi industrializzati, l’ictus è la terza causa di morte e la causa principale di invalidità con incidenza superiore nei maschi”, spiega il dott. Sartori. “L’incidenza come la prevalenza aumentano in modo esponenziale con l’aumentare dell’età, raggiungendo il massimo negli ultra ottantacinquenni. La frequenza relativa dei vari tipi di ictus si può all’incirca suddividere in: ictus ischemici 85%, ictus emorragici 15%”.

Fattori di rischio

Esistono diversi tipi di ictus, le cui cause sono differenti (embolia, stenosi di un’arteria cerebrale o del collo, rottura di un’aneurisma, di un’arteria cerebrale, trombosi di un vaso, ecc.), ma sovente non si riesce a evidenziare alcuna causa che abbia provocato l’ictus. Comunque la ricerca ha individuato numerosi fattori di rischio che possono favorire l’insorgere di questa malattia.

“Gli studi epidemiologici hanno individuato molteplici fattori che aumentano il rischio di ictus ischemico”, spiega Sartori. “Alcuni di questi fattori, principalmente l’età, non possono essere modificati, altri invece, attraverso misure farmacologiche e non, possono essere modificati. L’aterosclerosi è una delle cause più comuni di ischemia cerebrale e quindi i fattori di rischio che concorrono nella sua patogenesi sono associati a un aumento del rischio di ictus. Tali fattori di rischio sono l’ipertensione arteriosa, che costituisce il fattore di rischio più importante sia per l’ictus ischemico sia per l’ictus emorragico; l’ipercolesterolemia che aggrava le lesioni ateromasiche a livello delle grosse arterie; il diabete che rappresenta un importante fattore di rischio sia per l’ictus da aterosclerosi sia per l’ictus lacunare costituendo un fattore di progressione per le lesioni vascolari; il fumo e l’obesità, che sono fattori di rischio comuni a tutte le malattie vascolari. Le cardiopatie ischemiche aumentano il rischio di ictus, in quanto testimoniano la presenza di lesioni ateromasiche pluridistrettuali. La fibrillazione atriale e le cardiopatie emboligene rappresentano il principale fattore di rischio per il cardio-embolismo e quindi per l’ictus di origine embolica. Trattare tutti questi fattori di rischio consentirebbe di ridurre l’incidenza di ictus; per esempio, i farmaci anticoagulanti sono in grado di ridurre del 67% il rischio di ictus cardio-embolico”.

Altri eventi ictali

Oltre alle tipologie di eventi principali è possibile che si manifestino delle condizioni transitorie apparentemente di poca gravità. In realtà si tratta di eventi ictali a tutti gli effetti che non devono essere trascurati.

• L’attacco ischemico transitorio (TIA) rappresenta una condizione fortemente correlata al rischio di ictus ed è l’improvvisa comparsa di segni e/o sintomi riferibili a deficit focale cerebrale o visivo attribuibile a insufficiente apporto di sangue, di durata inferiore a 24 ore (per alcuni a 1 ora), senza evidenza di ischemia acuta alla TC o RMN. Recenti studi hanno dimostrato che il rischio di ictus dopo un TIA è molto elevato e che la presa in carico precoce del paziente con TIA può determinare una riduzione dell’incidenza di ictus cerebrale.

• L’ictus silente è una condizione che può insorgere senza che il paziente se ne accorga. Anche questo evento può portare a lesioni cerebrali, ma la persona colpita non mostrerà alcun sintomo manifesto.

Terapie

Purtroppo nonostante la prevenzione e l’attenzione, l’ictus è un evento che può succedere. In questa situazione, le cure prevedono, un primo momento, per il trattamento della fase acuta a cui segue un periodo di riabilitazione per cercare di recuperare i danni subiti. Il paziente dovrebbe essere il più collaborativo possibile e aderire alla terapia prescritta dai medici.

L’aderenza alla terapia

“L’aderenza alla terapia per coloro che hanno già avuto un primo episodio di ictus serve soprattutto a ridurre le recidive”, spiega il professor Giuseppe Di Pasquale, direttore del Dipartimento Medico dell’ASL di Bologna e Direttore dell’Unità Operativa di Cardiologia dell’Ospedale Maggiore di Bologna. “Queste terapie sono fondamentalmente costituite dagli antiaggreganti piastrinici, dagli anticoagulanti orali, dai farmaci antipertensivi e dalle statine. Quello dell’aderenza alla terapia è un problema attuale. Abbiamo dati relativi al dopo infarto miocardico assimilabile come situazione a quello dell’ictus cerebrale e i dati documentano che il 30% dei pazienti dopo un infarto, a tre mesi dall’episodio acuto, sospende almeno uno dei farmaci raccomandati. È presumibile che la stessa situazione si verifichi per i pazienti con ictus cerebrale. L’aderenza alla terapia è importante soprattutto nei casi di ictus cardioembolico legato alla fibrillazione atriale, che sono circa il 25% degli ictus ischemici, perché se si sospende la terapia anticoagulante orale esiste un rischio elevato di recidiva dell’ictus che arriva a valori del 10/12% nel primo anno”.

Trattamenti della fase acuta

“In assenza di controindicazioni, si può praticare la fibrinolisi che ha lo scopo di ottenere una riperfusione del vaso occluso a livello cerebrale”, dice Di Pasquale. “Altre terapie utilizzate sono Aspirina, Clopidogrel, farmaci antipertensivi, statine, eparine a basso peso molecolare per la prevenzione delle tromboembolie venose. Inoltre vi è la gestione delle complicanze internistiche che si possono verificare in pazienti con l’ictus, dalle infezioni polmonari, urinarie, per questo è fondamentale una gestione integrata del paziente con ictus all’interno delle Stroke Unit”.

Il professor Di Pasquale spiega che non ci sono all’orizzonte nuovi farmaci per il trattamento dell’ictus e che gli studi fatti con i farmaci neuroprotettori hanno dato risultati deludenti: “la ricerca ora è prevalentemente indirizzata verso la riperfusione dell’ictus acuto con modalità diverse di somministrazione dei farmaci trombolitici, per esempio per via endoarteriosa oppure la somministrazione della trombolisi associata alla terapia con gli ultrasuoni per via transcranica. Sono in corso studi per verificare una superiorità della terapia interventistica rispetto alla trombolisi tradizionale, con la somministrazione della trombolisi loco-regionale, o in alternativa trattamenti endo-vascolari con la disostruzione delle arterie cerebrali ostruite. È probabile che, come è avvenuto per l’infarto, in futuro si realizzerà una sinergia tra il trattamento farmacologico e quello endovascolare interventistico”.

Prevenzione: l’importanza della corretta informazione al paziente

“Per la prevenzione primaria dell’ictus”, spiega il professor Di Pasquale, “le azioni dovrebbero essere le stesse della prevenzione cardiovascolare perché i fattori di rischio sono fondamentalmente gli stessi: fumo, alcool, ipertensione, colesterolo, diabete, inattività fisica, obesità. Esiste una prevenzione primaria specifica per l’ictus cerebrale che può essere fatta attraverso l’identificazione dei pazienti che hanno una fibrillazione atriale che può decorrere anche in modo silente, e dei pazienti che hanno una stenosi carotidea asintomatica. Trattare la fibrillazione atriale con la terapia anticoagulante orale e le stenosi carotidee asintomatiche con la terapia medica e in alcuni casi con la terapia chirurgica rappresenta una delle misure importanti di prevenzione dell’ictus. Per quanto riguarda la prevenzione secondaria, l’informazione al paziente è fondamentale, in quanto, dopo un ictus o dopo un TIA è fortemente esposto al rischio di recidive. È necessario educare il paziente alla modifica degli stili di vita e all’aderenza ai farmaci prescritti poiché hanno un’efficace attività preventiva”.