di Alberto Ferrari
In in tutte le linee guida, europee e americane, per la cura dell’ipertensione, si raccomanda di fare più attività fisica,abbinandola sempre alla terapia farmacologica. Quest’ultima resta imprescindibile. Anzi, studi multicentrici suggeriscono di aumentare la dose dei farmaci antipertensivi fino a raggiungere una pressione sistolica nettamente al di sotto dei valori considerati finora ottimali

Ricerche recenti suggeriscono che dei trattamenti più aggressivi per abbassare la pressione arteriosa si tradurrebbero in un calo sensibile delle morti premature, data la rilevanza dell’ipertensione fra i pazienti cardiopatici, i più esposti a questo tipo di rischio. Negli Stati Uniti, da dove arrivano le stime più recenti, si suggerisce che un abbassamento di almeno 10 mmHg della pressione sistolica (la “massima”) rispetto alla soglia raccomandabile (130 mmHg) comporterebbe un calo di 100 mila morti l’anno. Alcuni ricercatori dello studio SPRINT – forse l’indagine multicentrica più importante sui temi dell’ipertensione arteriosa per ricchezza di dati, estensione territoriale e durata – hanno recentemente dichiarato che una decrescita della pressione sistolica al di sotto dei 120 mmHg ridurrebbe drasticamente il rischio di infarto, di ictus e morte improvvisa nei soggetti più a rischio. L’infarto miocardico è la causa più frequente di mortalità e morbilità nel mondo. In Italia la mortalità per infarto è dell’8% nella popolazione di età compresa tra 35 e 74 anni. Tanto più il paziente con infarto del miocardio tarda a raggiungere un ospedale dove può essere trattato adeguatamente, tanto maggiore è la mortalità per la forma acuta.

Negli anni addietro, l’obiettivo di molti medici era di prevenire l’infarto mantenendo la pressione massima dei propri pazienti entro i 140 mmHg, con 130 mmHg considerato valore “gold standard”. Oggi, stando agli aggiornamenti dello studio SPRINT, ottenere un calo sensibile della mortalità da infarto e per altri eventi cardiovascolari maggiori è possibile solo a patto di abbassare l’asticella dei valori della pressione sistolica al di sotto dei 120 mmHg. Così facendo, le morti premature subirebbero una drastica riduzione, fino al 27% meno. Ma come si arriva a questo obiettivo? Per raggiungere un simile calo pressorio, si stima che i pazienti dovrebbero assumere una combinazione giornaliera di tre o quattro farmaci antipertensivi, contro l’attuale tendenza che ne prevede uno o, al massimo, due. A detta di uno dei medici statunitensi che più si sta spendendo per l’adozione di questa soluzione su larga scala, i farmaci in più sono già disponibili, sicuri e accessibili a un costo che non creerebbe un aumento sensibile di spesa nei bilanci dei vari Paesi. Piuttosto, per alcuni pazienti sarà necessario aumentare i controlli per i possibili effetti collaterali del sovra dosaggio; ovvero andrà monitorata la presenza di senso di affaticamento, di tosse persistente e di dimagrimento delle gambe. Non solo. Le analisi mostrano che una terapia basata su più farmaci antipertensivi favorisce anche l’eventualità di una pressione eccessivamente bassa, il rischio di svenimenti diventa piuttosto alto e i reni possono smettere di funzionare correttamente. Ma i medici che caldeggiano l’approccio farmacologico più aggressivo fanno notare che i rischi sono sempre inferiori ai benefici. Vale a dire, il calo di infarti del miocardio, di ictus e, in generale, di morti premature può tollerare gli effetti collaterali appena elencati.

Com’è noto, l’alta prevalenza dell’ipertensione, per cui una persona su quattro è ipertesa (una su tre negli USA), è in parte dovuta alle cattive abitudini connesse allo stile di vita, ovvero che il fattore che più di ogni altro provoca la malattia cardiovascolare sia largamente controllabile con uno stile di vita appena più virtuoso. Infatti, modificando lo stile di vita, attraverso una perdita di peso e a un aumento dell’attività fisica, si contribuisce in modo significativo ad avere una pressione arteriosa più controllata. Molti studi sono concordi nell’indicare riduzioni significative della pressione arteriosa in conseguenza di programmi di esercizio aerobico d’intensità da leggera a moderata. La conclusione generale di questi studi è che, negli ipertesi di primo grado (140-159/90-99), l’esercizio aerobico abbassa la pressione sistolica di valori compresi fra 3,4-10 mmHg e la pressione diastolica di valori fra 2,4-7,6 mmHg.

Ancora da chiarire il rapporto fra pressione arteriosa, età e genere. Una riduzione di pressione arteriosa si registra nelle persone di mezz’età e più anziane affette da un’ipertensione di secondo grado (160-169/100-109) dopo 16-32 settimane di esercizio fisico lieve-moderato, un calo che raggiunge il 33% di riduzione a fine studio (32 settimane) in accompagnamento ai farmaci antipertensivi. Non a caso, in tutte le linee guida, europee e americane, per la cura dell’ipertensione, si raccomanda di fare più attività fisica fino al raggiungimento di una dose significativa, abbinandola sempre alla terapia farmacologica.

S’è detto che riduzioni della pressione sono evidenti nello svolgimento di esercizi a intensità lieve e moderata. Si tratta di esercizi aerobici in cui la frequenza cardiaca è compresa fra il 35-80% del valore massimale stabilito in base all’età. Sebbene alcuni studi suggeriscano che gli esercizi a bassa intensità siano di regola più efficaci di quelli ad alta intensità nell’abbassamento della pressione, altri autori raccomandano l’attività fisica più performante. A loro dire, gli effetti positivi dell’attività fisica vanno di pari passo a una maggiore durata o a una maggiore intensità degli esercizi. Tuttavia, da un punto di vista strettamente scientifico, l’evidenza che la pressione arteriosa di risposta a un’attività fisica regolare non risenta negativamente dell’intensità dell’allenamento o di altri simili parametri non è ancora del tutto convincente. Quello che sappiamo per certo è che la pressione sistolica di risposta a un esercizio fisico che comporta un guadagno di 5 MET (ovvero di risparmio energetico) può essere associata a un aumento del rischio di ipertrofia del ventricolo sinistro in chi ha già la pressione “alta”. Infatti, s’è visto che negli individui di mezz’età, ipertesi, con una pressione sistolica ≥150 mmHg, dopo 5 MET di guadagno fisico, l’indice di massa del ventricolo sinistro diventa significativamente più alto di coloro che hanno una pressione sistolica al di sotto di questo livello. Più nello specifico, il rischio di ipertrofia ventricolare aumenta di 4 volte per ogni 10 mmHg di aumento di pressione sistolica oltre la soglia dei 150 mmHg a ogni 5 MET. Ciò che lega l’aumento di pressione sistolica al rischio di danneggiamento del ventricolo sinistro negli ipertesi con la sistolica oltre la soglia dei 150 mmHg è che a un carico di lavoro di 5 MET corrisponde un aumento di pressione arteriosa in ogni attività eseguita durante il giorno, non solo in quelle sportive, perciò è ipotizzabile che l’esposizione quotidiana a una pressione sistolica relativamente alta sia la causa dell’aumento di massa del ventricolo sinistro.

Tuttavia, restando alle evidenze più condivise, sappiamo che la pressione arteriosa è largamente migliorabile con l’attività fisica. La capacità di fare attività fisica si è dimostrata inversamente proporzionale all’aumento della pressione arteriosa e di conseguenza all’ingrossarsi della massa del ventricolo sinistro. Quando si fa attività fisica a livelli sia moderato sia alto la pressione arteriosa connessa a un guadagno metabolico di 5 MET si abbassa di 10 mmHg a paragone degli individui che fanno attività insufficiente. Nel dettaglio, per ogni aumento di 1 MET guadagnato con il carico di lavoro sportivo, si è osservata una riduzione del 42% del rischio di ipertrofia del ventricolo sinistro. Infine, 16 settimane di allenamento aerobico hanno evidenziato un abbassamento significativo della pressione sistolica pari a 3-5 MET, così come l’esercizio regolare si associa a un calo della massa del ventricolo sinistro anche in soggetti con ipertensione più importante (di secondo livello).