di Riccardo Segato

Sul banco degli imputati l’apnea notturna. Esiste una correlazione fortissima fra le apnee notturne e le malattie cardiovascolari, al punto che chi è affetto da questo disturbo del sonno dovrebbe per prima cosa verificare lo stato di salute di cuore e arterie. Invece, a tutt’oggi il problema sembra essere sostanzialmente sottostimato, anche se le misure per correre ai ripari ci sono e sono semplici da attivare

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Morti di sonno per il troppo dormire. La notizia da cui trae spunto questo divertente gioco di parole è sorprendente, ragion per cui il suo lancio è stato ripreso da molti organi di stampa e social media. Più precisamente, dormire oltre il necessario è stato posto in relazione al manifestarsi di ictus cerebrale dall’esito molto spesso letale, oltre a risultare coincidente con vuoti di memoria precoci. È ciò che sostengono i ricercatori del Dipartimento di Salute pubblica e Cure Primarie dell’università di Cambridge in un articolo apparso sulla rivista ‹‹Neurology›› di Febbraio 2015. A conclusione di uno studio durato 9 anni, servito a monitorare la salute di oltre 10 mila pazienti d’età compresa fra i 42 e gli 81, è stato evidenziato come dormire più di otto al giorno aumenti le probabilità di incorrere nell’evento cerebrovascolare più temuto. Una conferma di questa tesi viene da studi epidemiologici della stessa entità condotti in altri Paesi, che hanno avvalorato sostanzialmente i dati raccolti dai medici inglesi. Resta da chiarire se dormire troppo sia da annoverare fra le possibili cause che concorrono a scatenare un ictus, oppure se sia l’espressione di un malessere cardiovascolare che sta dando segni manifesti così, costringendo le persone a dormire più dell’auspicabile. Insomma, è causa o effetto? “Sono parecchi gli studi epidemiologici che mostrano che sia il sonno eccessivamente lungo sia quello breve hanno entrambi una secondarietà cardiovascolare – ci spiega Luigi De Gennaro, professore di psicofisiologia presso l’Università “La Sapienza” di Roma ed esperto di disturbi del sonno – ma mentre il rischio solitamente più elevato e dimostrato è per il sonno accorciato, le indicazioni sugli effetti secondari, cardiovascolari e non, del sonno prolungato sono meno concordi e meno coerenti”.

Dunque, oltre l’inaspettata e per alcuni esperti come il professor De Gennaro controversa coincidenza fra sonno prolungato e ictus, è doveroso concentrarsi sui danni causati dalla perdita di sonno, volendo addentrarsi negli sconfinamenti fra disturbi del sonno e malattie cardiovascolari nel loro complesso. Infatti, se a breve termine, la perdita di sonno è associata a disturbi della memoria, dell’attenzione e a difficoltà di apprendimento, a lungo termine si entra nel merito di gravi disfunzioni come l’obesità e il diabete, assai frequenti in caso malattie cardiovascolari conclamate.

Facendo riferimento al diagramma che riportiamo a pag. 13, scopriamo che la patologia più specifica e frequente è l’apnea ostruttiva, che si manifesta quando la respirazione si interrompe una o più volte, oppure rallenta di parecchio durante il sonno, da pochi secondi fino a qualche minuto. Queste pause possono arrivare fino a 50 in un’ora. Quando la respirazione riprende regolare, si verifica un russare sonoro. L’apnea notturna costringe il cuore a uno sforzo maggiore e favorisce l’ipertensione e l’insorgenza di cardiopatia ischemica e ictus.

Scopriamo altresì che i disturbi cardiovascolari sono connessi con la narcolessia, patologia assai meno frequente dell’apnea. In sintesi, la narcolessia è un disturbo del sonno di origine neurologica, caratterizzato da eccessive ricadute di sonnolenza durante il giorno (ipersonnia).

Infine, riferendoci ancora al diagramma di cui sopra, le malattie cardiovascolari sono da porre in relazione a una riduzione di sonno indipendente da fattori patogeni. Una condizione quest’ultima che riguarda quasi tutti noi, tanto da essere considerato un dato di allarme sociale per la salute della popolazione mondiale. C’è chi fa notare come la perdita di sonno sia andata peggiorando negli ultimi due secoli. L’introduzione dell’energia elettrica, che pure ha segnato la rivoluzione industriale, spalancando le porte al progresso, ha determinato una riduzione di sonno di almeno tre ore giornaliere. “Come popolazione siamo blandamente, cronicamente deprivati di sonno – spiega il professor De Gennaro – Lo dice anche un fattore banale, quasi tutti noi conviviamo con un risveglio sollecitato da un agente esterno come la sveglia. È l’indicazione che noi non soddisfiamo il bisogno di sonno quanto sarebbe naturale fare e che viviamo in uno stato di blanda deprivazione. Ovviamente, in alcuni individui, a causa di scelte personali e professionali, queste restrizioni del sonno assumono caratteristiche importanti”.

La letteratura sull’argomento parrebbe concorde nell’indicare che, negli ultimi anni, si è evidenziato un solido rapporto fra sonno accorciato e rischio cardiovascolare. Lo dicono sia gli studi di popolazione in epidemiologia, sia quelli di laboratorio. “Quasi ogni aspetto, diretto e indiretto, della funzionalità cardiovascolare – riferisce De Gennaro – è stato collegato alla riduzione di sonno. Tuttavia, gli studi epidemiologici sono fotografie asettiche, che forniscono il dato nudo e crudo di milioni di persone che dormono meno dell’auspicabile. Non necessariamente le evidenze epidemiologiche implicano un rapporto causale; subentrano altri fattori a definire la condizione patogena”. Un’altra fonte di conoscenza importante sono gli studi di laboratorio, che hanno dimostrato come molti parametri della funzionalità cardiovascolare risentano della deprivazione del sonno. “Se ci limitiamo all’ipertensione, il sonno nella sua componente cosiddetta non-REM è quella che vede un fisiologico abbassamento della pressione arteriosa (dipping pattern fo BP) durante la notte. La mancanza di sonno va a impattare sulla perdita di questa riduzione della pressione arteriosa. È uno dei tanti meccanismi con i quali la deprivazione di sonno si ribalta sui meccanismi di funzionalità cardiovascolare. Mentre la relazione fra l’apnea notturna e il rischio cardiovascolare ha una rilevanza drammatica. Quando un individuo ha, nel corso della notte, decine e centinaia di apnee notturne, manifesta tutta una serie di disturbi legati alla funzionalità del sonno che lo pone in presenza di uno sforzo e di un danno cardiovascolare ormai solidamente dimostrati”.

Il tutto è ben spiegato nella figura di p. 14. I due grafici evidenziano quanto forte sia il nesso fra apnea ostruttiva e rischio cardiovascolare letale e non letale. I grafici hanno anche un’altra possibile interpretazione. Mostrano che, se viene applicato il trattamento di elezione per i disturbi respiratori (C-PAP), si azzera il rischio cardiovascolare sia letale sia non-letale. Il C-PAP è il trattamento standard delle apnee notturne. Esso ha la doppia funzione di garantire il normale apporto di ossigeno e di tenere pervie le vie respiratorie.

Dunque, l’associazione fra apnee notturne e disturbi cardiovascolari è assai stringente e chi ne è affetto dovrebbe per prima cosa verificare lo stato di salute di cuore e arterie.

S’è detto che l’apnea notturna si cura con il C-PAP, e gli altri disturbi connessi con la privazione di sonno come vengono affrontati? Lo chiediamo al nostro esperto.

“La regola imporrebbe di fare riferimento a un sistema che classifica decine, se non centinaia, disturbi del sonno, pertanto è impossibile dare una risposta che li racchiuda tutti. Mettiamola così, nell’universo dei disturbi del sonno, esistono trattamenti che sono farmacologici e altri che non lo sono. Tuttavia, molto spesso accade che vengano posti in essere dei trattamenti inappropriatamente farmacologici. Mi riferisco ai trattamenti per lo più connessi all’insonnia, il disturbo del sonno più frequente. Si tenga conto che proiettando tutta la nostra vita, abbiamo un rischio intorno al 15-20 per cento di andare incontro a episodi di insonnia. Il che, tradotto dato statistico, significa che una persona su cinque ne è affetto. I sistemi internazionali dicono che gli unici trattamenti che lavorano sull’eziopatogenesi dell’insonnia sono quelli non-farmacologici. Questo è un dato di fatto. Ciò nonostante, i trattamenti con psicofarmaci a base di benzodiazepine sono la regola. Si tratta di farmaci che non lavorano sull’eziopatogenesi del disturbo, ma garantiscono temporaneamente una buona notte di sonno al paziente solo fintanto che assumerà lo psicofarmaco. Il che, come ovvio, determina che alcuni individui abbiamo una storia di cronicità a base di benzodiazepine, a fronte di un’assunzione del farmaco che si protrae per più di 3-4 settimane. Il rovescio della medaglia, per così dire, è che conosciamo degli insonni che hanno una storia di anni e anni di trattamento con psicofarmaci”.

Quali i trattamenti non-farmacologici d’elezione? 

“Si tratta di terapie di tipo comportamentale. Fanno riferimento a trattamenti che non lavorano sulla personalità e sull’inconscio della persona. Non implicano nessun background psicoterapico ma sono centrati sulla modificazione del meccanismo di induzione dell’insonnia. In genere, si svolgono in 5-7 incontri durante i quali si lavora sulle cause dell’insonnia. Sono trattamenti che danno risultati risolutivi a medio e lungo termine, ma in genere non riscontrano il favore dei pazienti, che vogliono vedere il risultato immediato e preferiscono rivolgersi al trattamento farmacologico. L’impressione è che se ci alziamo mentre siamo in debito di sonno, per esempio dopo appena quindici minuti che non riusciamo a dormire, facciamo una cosa sbagliata. In realtà questa è una delle prescrizioni corrette, come quella di mantenere orari regolari, andare a letto verso una data ora per svegliarsi al mattino al solito orario, senza interrompere la regolarità neppure nei giorni di festa. La regolarità d’orario in cui ci si corica e in cui ci si sveglia è un’altra importante prescrizione da osservare per gli insonni che vogliano risolvere il loro problema alla radice, sebbene urti contro il gradimento del paziente, per ovvi motivi di comodità. L’igiene del sonno identifica anche una serie di comportamenti preventivi, come non assumere caffeina nelle ore pomeridiane e serali, evitare l’esercizio fisico troppo vicino al momento del sonno, tenere bassa la soglia dello stress, non fumare, non bere alcolici. Nonostante l’alcol sia un ipno-induttore e percepito correttamente come tale, esso affatica la respirazione e accelera il battito cardiaco durante le ore di sonno, quindi nel bilancio dei pro e contro, l’alcol è da evitare”.

Disturbi del sonno causati da orari o ritmi alterati del sonno?

“Sono causa di un’implicazione di anticipo o di ritardo del ritmo circadiano del sonno. Per questo disturbo è previsto un trattamento di fototerapia, che prevede l’esposizione a luce intensa. Si chiede al paziente di sottostare a luce intensa in specifiche ore del giorno. Per altro è lo stesso trattamento che viene proposto ai turnisti con disturbi del sonno. Questa dei turnisti è una classe professionale in cui, in seguito a un’alterazione cronica del sonno, persiste una elevatissima secondarietà cardiovascolare”.