Cristina Cavalletti, Unità Coronarica Policlinico Umberto I,
Università “La Sapienza” di Roma.

di Cristina Cavalletti

Si è tenuto in dicembre a Roma l’ottantesimo congresso della Società Italiana di Cardiologia. Come ogni anno, è stata un’occasione per fare il punto sulle principali novità in tema di diagnosi e terapia delle malattie del cuore e della circolazione. I congressi come questo sono appuntamenti in cui partecipano migliaia di colleghi provenienti dall’Italia e dall’estero, e dove gli scambi di informazioni, dati, commenti ed impressioni non avvengono soltanto nelle aule che ospitano simposi e conferenze, ma anche  – a volte soprattutto, come del resto mi dicono che accada in politica – nei corridoi o per le scale tra un’aula e l’altra, attorno agli stand delle case farmaceutiche, e perfino a tavola, durante quelli che – credetemi – non solo di nome, sono dei pranzi di lavoro. E il messaggio ricorrente che risuonava in questo congresso, ripetuto – qualcuno ha detto – come un mantra, era “the lower the better”: “più è basso, meglio è”. Il mantra riecheggiava a Roma da Parigi, dove in agosto si era tenuto il Congresso della Società Europea di Cardiologia, nel corso del quale sono state pubblicate le ultime linee guida sul controllo dei lipidi nel sangue, e il valore che occorre abbassare a tutti i costi è quello del colesterolo.

Il fatto che il colesterolo abbia un ruolo importante nel contribuire a provocare le malattie di cuore è ormai arcinoto anche fuori della comunità scientifica, tanto da potere sembrare addirittura scontato, ma in realtà si tratta di una scoperta recente, che risale alla metà del secolo scorso. Attorno al 1950, infatti, fu avviata una serie di studi epidemiologici che si proponevano di individuare le cause più probabili delle principali malattie. Il capostipite di tutti questi studi, ad imitazione del quale molti altri poi ne furono condotti, è il “Framinghan Heart Study”, iniziato nel 1948 presso la cittadina di Framinghan, in Massachusetts: oltre cinquemila persone fra i trenta ed i sessant’anni furono schedate, intervistate circa le loro abitudini di vita, sottoposte ad analisi del sangue e seguite sistematicamente nel tempo. Man mano che, inevitabilmente, qualcuno si ammalava o moriva, le patologie venivano messe in relazione con le abitudini di vita e con i risultati degli esami del sangue. Lo studio prosegue tuttora – si è ormai alla quarta generazione – e ha celebrato nel 2018 i suoi primi settant’anni, fornendo in tutto questo tempo una immensa mole di materiale per indirizzare le nostre ricerche. Ebbene, una delle prime conclusioni fu proprio che le persone con colesterolo elevato erano particolarmente esposte all’aterosclerosi e alle sue conseguenze, come infarto miocardico ed angina pectoris. All’inizio il valore limite oltre il quale il colesterolo si considerava pericoloso era di ben 300 mg/dl. Sappiamo tutti che poi tale limite è stato abbassato attorno a 250, poi a 200, e che si è arrivati a distinguere il ruolo del colesterolo legato alle lipoproteine “pesanti” o “leggere”: cioè colesterolo HDL (il mitico colesterolo buono), e colesterolo LDL (quello cattivo). Nel frattempo, si rendevano disponibili diversi farmaci che si proponevano, con maggiore o minore efficacia, di ridurre i valori di colesterolo. Tra questi, i più noti e più discussi sono certamente le statine, di cui anche i profani conoscono la comprovata efficacia ma anche i possibili effetti collaterali, primi fra tutti quelli diretti contro i muscoli volontari. Le statine non sono certo l’unica arma disponibile nel controllo dei valori del colesterolo e, più in generale, nella normalizzazione di quello che i medici definiscono “assetto lipidico”, cioè l’insieme dei valori percentuali di colesterolo e trigliceridi, nelle diverse forme in cui tali sostanze grasse sono presenti nel sangue: sono importantissimi lo stile di vita, la pratica di una sana attività fisica, la composizione della dieta, con particolare riguardo al consumo di certe categorie di nutrienti (vedi gli acidi grassi polinsaturi). E sono stati introdotti nuovi farmaci, in sostituzione o in aggiunta alle statine, nei casi in cui queste risultino inefficaci o insufficienti: tra questi, negli ultimi anni è venuto prepotentemente alla ribalta il gruppo degli inibitori del PCSK9 (no, non si tratta di un asteroide, ma di un recettore cellulare per il colesterolo sul quale i farmaci in questione esplicano la loro attività).

Nel corso degli anni, dunque, man mano che le nuove opportunità terapeutiche si rendevano disponibili, venivano testate e introdotte nella pratica clinica, se ne studiavano gli effetti desiderati e non desiderati, si assisteva ad un alternarsi di atteggiamenti che dalla comunità scientifica tracimava nell’opinione pubblica. Come accennavo sopra, il ruolo centrale del colesterolo come una delle cause principali delle malattie cardiovascolari è ormai radicato nell’inconscio collettivo, al punto che gli integratori alimentari in grado di contribuire a ridurne il tasso vengono pubblicizzati in televisione nelle fasce orarie di maggiore ascolto. E così tra i telespettatori, ma anche tra i professionisti della salute, sorge legittimo il dubbio: ma non staremo esagerando? Non avremo sopravvalutato, demonizzandolo, il povero colesterolo? Non staremo facendo il gioco di chi – Big Pharma o produttori di yogurt – dallo smercio massiccio di certi prodotti guadagna somme iperboliche?

I risultati degli ultimi studi dimostrano che non è così. L’analisi sistematica di ampie casistiche ci porta a verificare che anche per il colesterolo vale la conclusione cui già da qualche anno si è giunti a proposito della pressione arteriosa: non soltanto, come è ovvio, è meglio avere una pressione normale piuttosto che alta, ma anche nell’ambito dei valori normali, “più è bassa, meglio è”, perché le curve di sopravvivenza dimostrano non solo che chi ha 120/80 in media vive più a lungo di chi ha 170/100, ma che avere 110/70 fornisce garanzie di longevità ancora maggiori.

Avere a disposizione farmaci davvero efficaci nella riduzione del colesterolo, aver potuto impiegarli in un gran numero di pazienti e aver valutato il risultato di anni di terapia ha consentito di giungere a formulare il mantra che ora, recepito dalle linee guida, informerà l’azione della classe medica: più è basso, meglio è: abbasso il colesterolo!

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