Ci sono diversi parametri di gravità dell’incoscienza; si va dalla semplice lipotimia (svenimento) fino al coma. Per questo ogni volta che si verifica uno stato di perdita di coscienza è meglio indagare, riferire l’episodio al proprio medico curante. Le cause possono essere molteplici, ma hanno una matrice comune: un ridotto apporto di ossigeno (o di zuccheri) al cervello, dovuto a una ridotta irrorazione sanguigna o perché il sangue, per qualche motivo, ha poco ossigeno (o glucosio). I motivi che hanno provocato questa reazione sono diversi: dallo stress alla fatica, al calore eccessivo, ipoglicemia, anemia, ma può anche esserci un motivo neurologico (crisi epilettiche, alterazioni del sonno, crisi psicogene), un’alterazione cardiaca (fibrillazione cardiaca, ischemia) infine, nei casi più gravi, sopravvenire il coma, dove l’intervento del rianimatore è fondamentale.
Molto spesso quando si verificano questi episodi le persone che stanno vicino a chi ha perso i sensi, non sanno come intervenire (vedi box a pagina 14), in ogni caso occorre avere la massima cautela e agire il meno possibile, prima di fare dei danni.
Su questo interessante argomento, che ha coinvolto almeno una volta nella vita, ognuno di noi, abbiamo sentito tre esperti: un neurologo, un cardiologo e un rianimatore. Ecco le loro considerazioni.
Se dipende dal cervello. La crisi epilettica
È sempre difficile identificare la causa di uno stato di perdita di coscienza. Si sa con certezza che uno perde la coscienza perché non arriva sangue al cervello dovuto a una ragione cardiogena, a un difetto della pompa cardiaca o della pressione, a un forte stress emozionale. Ma dietro uno svenimento può anche esserci un motivo neurologico, dovuto a crisi epilettiche, a disturbi legati al sonno o a crisi psicogene
“La crisi epilettica è una crisi convulsiva generalizzata che a differenza della sincope ha un inizio rischioso e improvviso, non c’è sintomatologia prelipotimica, come avviene per lo svenimento con un’improvvisa debolezza” spiega la Prof. Amelia Tartara, responsabile dell’Unità operativa di neurofisiopatologia alla Fondazione Mondino e del Centro regionale dell’epilessia di Pavia “Il soggetto perde coscienza di colpo, cade brutalmente per terra e può addirittura farsi male, ferirsi. Si manifesta anche un irrigidimento di tutta la muscolatura del corpo intervallata da scosse muscolari agli arti. L’irrigidimento riguarda la muscolatura della faccia, per cui ci può essere il morso della lingua che resta chiusa in mezzo ai denti (questo non si verifica nella sincope), c’è perdita di urina, e la ripresa della coscienza è lenta, graduale. Il soggetto è confuso, ha mal di testa, sonno e riprende il contatto con l’ambiente lentamente. Il tempo può variare da qualche minuto o anche mezz’ora. Spesso ci può essere un passaggio dalla confusione al sonno, come meccanismo di ristoro che dà il tempo al paziente di riprendersi. Ma possono anche verificarsi degli episodi di crisi epilettiche molto clamorosi dove c’è una rottura del contatto con l’ambiente esterno. Ci sono anche altre manifestazioni di perdita di contatto con l’ambiente esterno. È il caso dell’assenza del piccolo male, che di solito avviene nei bambini. Per circa 10 o 15 secondi perdono il contatto con l’ambiente, non cadono per terra, se chiamati non rispondono. È come se fossero imbambolati, con gli occhi persi nel vuoto e poi si riprendono come se niente fosse, continuando a fare quello che stavano facendo”.
Disturbi di coscienza più complessi
Vi sono episodi più clamorosi che sono le crisi parziali del lobotemporale (di una parte del cervello che comanda moltissimi funzioni). Sono crisi complesse dove c’è un disturbo della coscienza. “Avvengono dei movimenti automatici della bocca, il paziente deglutisce e mastica senza sapere di starlo facendo, se chiamato non risponde, si guarda intorno con aria persa” continua la professoressa Tartara “Può fare dei movimenti con le mani, come allacciarsi e slacciarsi il vestito, aprire e chiudere un cassetto, fare passi per la stanza e riprendere poi il contatto con l’ambiente, senza sapere quello che gli è successo, l’interruzione può essere di secondi o di minuti”.
Ma qual è la differenza tra la sincope e la crisi epilettica? “Sul piano del meccanismo nella sincope il cervello soffre secondariamente perché non gli arriva il sangue e la sua funzione è compromessa; nella crisi epilettica, invece, l’origine della sofferenza è il cervello” spiega la neurologa “Significa che tutto il cervello o una parte funziona in maniera abnorme. Ciò può verificarsi per qualsiasi motivo: angiomi, lesioni del cervello, anche postume, in seguito a interventi chirurgici cerebrali. Ma può manifestarsi una crisi epilettica anche senza lesioni, dove per esempio c’è una predisposizione familiare”
Una diagnosi corretta
Il primo esame a cui sottoporsi è l’elettroencefalogramma. L’ideale sarebbe riprodurre l’episodio mentre facciamo l’elettroencefalogramma, per capire se si tratta di crisi epilettica, crisi psicogena o altro. L’holter per il cervello (c’è anche per il cuore) ci viene in aiuto e ci permette di controllare il paziente nell’arco delle 24 ore, nel suo ambiente. Per maggiori chiarimenti ci si deve sottoporre a una Tac o alla risonanza magnetica, che consente di rilevare tutto il ventaglio delle possibilità.
Come comportarsi quando la persona ha una crisi epilettica
“In genere se si tratta di una crisi convulsiva generalizzata, dove il soggetto è caduto ed ha le scosse, è meglio non intervenire perché è facile sbagliare” spiega la professoressa Tartara “Il tentativo di aprire i denti per non far mordere la lingua è un tentativo rischioso perché si può far male al soggetto, gli si può spaccare i denti. Non bisogna ostacolare le scosse, ma appena sono finite è meglio coricare il paziente su un fianco per evitare che la saliva gli scenda in gola. Quando il paziente riprenderà coscienza occorre rassicurarlo. Talvolta non è nemmeno necessario il ricovero in ospedale, spesso il soggetto non lo desidera, solo se non riprende coscienza bisogna portarlo al pronto soccorso”.
Disturbi del sonno
Sono fenomeni che avvengono nel sonno. Il più noto è il sonnambulismo dove il ragazzo (di solito avvengono negli adolescenti), si alza dal letto e cammina per la stanza e non si riesce a risvegliarlo. Un’altra manifestazione è il “pavor notturnus”, quando i bambini si svegliano urlando, spaventati e si fa fatica a risvegliarli e tranquillizzarli. Le cause possono essere diverse, di solito hanno una componente psicologica (traumi familiari) e sono fenomeni benigni che passano senza terapia. Questi disturbi del sonno si normalizzano con l’adolescenza.
“Nei soggetti adulti (50/60 anni), invece, possono esserci delle manifestazione di agitazione con aggressività che avvengono nella seconda parte della notte” spiega Tartara “Sono fenomeni legati ai sogni che il soggetto sta facendo. Normalmente quando dormiamo avviene una paralisi dei muscoli, in questi soggetti, invece, si manifesta la non inibizione dei muscoli, per cui si alzano e si comportano come se quello stanno sognando fosse vero. Questi segnali sono dei campanelli d’allarme per futuri disturbi al cervello, come il morbo di Parkinson”.
Crisi psicogene
Si tratta di manifestazioni improvvise, simili alle crisi epilettiche,. La crisi è convulsiva, si cade a terra senza che ci sia una motivazione organica: il cervello non ha delle alterazioni, come nell’epilessia. “Il tracciato elettroencefalografico registrato durante l’episodio è negativo” puntualizza la neurolga “Quindi si comprende che il soggetto ha dei disturbi psichici, dovuti alla sua suggestionabilità. Per essere certi sulla diagnosi, si riproduce l’episodio con alcune manovre e lo si registra con l’elettroencefalogramma. Queste manifestazioni avvengono perché il paziente vuole comunicare il proprio disagio psichico, infatti avvengono sempre in veglia e in presenza di persone”.
Quando entra in gioco il cuore
Oltre ai motivi neurologici appena spiegati negli stati della perdita di coscienza possono anche esserci dei motivi cardiocircolatori. Tutte quelle situazioni nelle quali non arriva sangue al cervello, dovute per esempio a una fibrillazione ventricolare. Il cuore batte in modo molto veloce e non ha il tempo di riempirsi. “Tale aritmia è provocata da alterazione dell’eccitabilità del miocardio (ipossia, acidosi, ischemia) sovente innescate da fenomeni di extrasistolia o di alterazione del miocardio ventricolare legate a cardiopatie organiche (infarto)” dice il professor Antonio Pezzano, primario della divisione cardiologia I del dipartimento De Gasperis all’Ospedale Niguarda di Milano “L’altra causa di perdita di coscienza può verificarsi quando il cuore batte molto lentamente fino a provocare un arresto cardiocircolatorio. Durante il tempo che il cuore non batte il paziente può anche sviluppare la sindrome di Mas (Morgagni Adams Stokes), che blocca la circolazione del sangue cerebrale e quindi danneggia il cervello. In questo caso il paziente cade a terra come un sacco, non mette le mani avanti e può sbattere la testa. Questa manifestazione può anche succedere quando si guida la macchina, ecco allora il perché di certi incidenti di macchina inspiegabili. La lipotimia, o svenimento, può essere anche dovuta ad una improvviso abbassamento della pressione, oppure quando le carotidi sono ostruite (a causa dell’aterosclerosi)”.
Ogni volta che si verifica uno svenimento l’episodio va riferito al proprio medico. Il medico interrogherà il paziente per indagare la causa. Se è coinvolto il cuore occorrerà sottoporsi a un elettrocardiogramma, elettrocardiogramma del polso,
all’ecocardiogramma o all’elettrocardiogramma dinamico, (un holter dove il paziente vine monitorato per 24 ore).
“Anche la cardiomiopatia (aritmia importante) o la bradicardia (rallentamento del ritmo cardiaco) possono causare perdite di coscienza” continua il professor Pezzano “Il paziente dovrà allora seguire una terapia farmacologica, secondo il suo problema, assumendo antiaritmici, betabloccanti, o calcioantagonisti”.
Collasso cardiaco
È legato a una caduta della pressione dovuto a un cedimento cardiaco. Il caso più grave è lo shock cardiogeno, l’infarto, può manifestarsi senza lipotimia, la pressione è bassissima e i tessuti non sono irrorati. La prima assistenza è il massaggio cardiaco e la respirazione a bocca a bocca, ma bisogna essere in grado di farlo.
Quando si verifica un coma
Il coma è una condizione clinica caratterizzata da turbe più o meno marcate della coscienza, con compromissione della motilità, sensibilità e anche delle funzioni neurovegetative. Tra le cause che determinano questo stato clinico ci sono : le lesioni encefaliche, quelle traumatiche, le malattie che portano ad una compromissione di tipo metabolico che coinvolgono il fegato, il rene. Può anche verificarsi il coma diabetico, quello uremico che si riferisce alle insufficienze renali. Anche le insufficienze respiratorie gravi possono provocare un coma. “La scarsità di ossigeno nel sangue si associa di solito alle ipercapnie (dovute all’accumulo di anidride carbonica)” spiega il Prof. Arturo Mapelli, Presidente del Comitato di Bioetica del Policlino San Matteo e docente di anestesiologia e rianimazione presso l’Università di Pavia “Quando il soggetto non respira bene, ha difficoltà ad eliminare l’anidride carbonica e può verificarsi un coma carbonarcotico. Ma possono anche entrare in gioco delle cause traumatiche, la compromissione di organi come il fegato e il rene, alterazioni del flusso ematico cerebrale, quali la trombosi e l’emorragia, due accidenti cerebro vascolari contrapposti: una è l’occlusione, l’altro è la rottura dei vasi, dovute spesso a malformazioni vascolari” Tra le altre cause si registrano intossicazioni da alcool, da farmaci, a scopo suicida (barbiturici, psicogeni). Si determina allora uno stato di coma tossico che può essere provocato da intossicazioni esogene (esterne, anche per motivi professionali, quali le colle per le calzature) o endogene (cioè interne quali l’uremia).
Classificazione del coma
Interessante è la classificazione del coma legata alla sua entità. All’inizio si usava la classificazione classica: lieve , grave, gravissimo. È poi subentrata quella della professoressa Bozza-Marrubini, (che è stato rianimatore a Niguarda) che prevede 7 gradi di coma (ricalca i vecchi schemi, ma è più dettagliata: il primo grado è la sonnolenza, l’ultimo il coma irreversibile). “Ora si adopera la classificazione dell’Università di Glascow” spiega il professor Mapelli “Si basa su una assegnazione di punti che vanno da 1 a 5. Per esempio apertura degli occhi: 1 punto se il paziente non li apre, 5 se li apre subito, poi si considera la risposta motoria (pizzicotto alla spalla) e la risposta verbale. Con i punti del resto è più facile comunicare, soprattutto telefonicamente, il numero rende subito l’idea della gravità del coma”.
Trattamento di rianimazione
Occorre distinguere tra trattamento d’emergenza e trattamento intensivo protratto, che si verifica dopo che il paziente è stato operato o rianimato.
“Il trattamento di emergenza consiste in una rianimazione cardiopolmonare, costituita dal massaggio cardiaco esterno, fatto di compressione al torace per pompare il cuore, svuotarlo e riempirlo in continuazione” dice il rianimatore “Ma c’è l’esigenza di ventilare il paziente, cioè di farlo respirare, se per esempio è in arresto cardiaco non respira e sta andando in coma. La respirazione diventa poi meccanica, cioè quando il paziente viene collegato al respiratore. Il rianimatore deve anche intervenire per la correzione dell’acidosi metabolica, con l’infusione di liquidi di un certo tipo che costituiscono un tamponamento chimico e correggono l’acidosi del sangue, che si verifica appunto quando c’è un arresto del circolo. L’arresto cardiaco può durare da qualche minuto fino ad un massimo di mezz’ora. Se il massaggio é ben fatto riesce a mandare sangue ossigenato al cervello e ad evitare che il coma diventi irreversibile.
Trattamento intensivo protratto
Quando il paziente raggiunge il reparto di rianimazione si prosegue con la ventilazione artificiale meccanica (VAM) che può durare da un giorno fino a diversi mesi, tutto dipende dalla ripresa del paziente. Bisogna infatti stare molto attenti prima di di mettere il paziente dalla camera di rianimazione, per questo il compito del rianimatore è estremamente delicato e di grandissima responsabilità.
“Il paziente viene continuamente monitorato, mediante elettrocardiogramma continuo e altre apparecchiature che misurano la pressione, la condizione dell’apparato cardiocircolatorio e altro.
Da questi risultati dipenderà il trattamento che il paziente dovrà seguire. Un altro aspetto importante è ristabilire l’equilibio idroelottrolitico e metabolico per la nutrizione. Il paziente deve avere energia, altrimenti per nutrirsi mangia i propri muscoli. In questo caso occorre nutrire il paziente in modo adeguato, considerando le perdite d’acqua, il sudore, ma anche gli elettroliti (sodio, potassio, calcio, magnesio). Vengono anche impiegati dei sondini naso-gastrico per mantenere viva l’attività dell’apparato gastroenterico”.

PERDITE DI COSCIENZA: SVENIMENTO, SINCOPE, COLLASSO CARDIOCIRCOLATORIO

  • Svenimento (lipotimia)
    È una sensazione di improvvisa debolezza con tendenza alla perdita di coscienza. È un fenomeno passeggero dovuto ad un’insufficiente irrorazione del cervello o cattiva ossigenazione, può dipendere da anemia, pressione bassa, ma può verificarsi anche in caso di esaurimento, calore eccessivo, permanenza in ambienti chiusi, traumi fisici, dolore, fatica e altro.
    Sintomi: il respiro e il polso si sentono, c’è pallore, debolezza, vertigine e sudorazione. Sintomi premonitori possono essere sentiti prima di svenire. Che cosa fare: se il soggetto non ha ancora perso i sensi, lo si fa sedere con la faccia e il busto protesi verso il pavimento per far riaffluire sangue al cervello, se invece la persona è già svenuta la si lascia supina ma le gambe devono essere sollevate. L’importante è liberararlo da indumenti costrittivi, allontanare la gente attorno e arieggiare l’ambiente. Che cosa non si deve fare: mai dare alcolici da bere, mai spruzzare acqua fredda sul viso, mai dare schiaffi.
  • La sincope
    È caratterizzata dagli stessi sintomi dello svenimento, però insorge rapidamente e ha una quadro più grave. Sintomi: perdita della coscienza e della tonicità muscolare, accompagnato da pallore, sudorazione fredda, pelle fredda, sospensione del respiro e polso appena percettibile.
    Che cosa fare: usare le stesse precauzioni che si attuano per lo svenuto.
  • Collasso cardiocircolatorio
    Si verifica un abbassamento di pressione dovuto a un cedimento cardiaco. Sintomi: torpore psichico e apatia. Se il collasso è lieve la coscienza può essere conservata, pulsazioni al polso piccole e frequenti, caduta della pressione, la cute diventa fredda e sudata. Che cosa fare: posizione antischock (con le gambe alzate), se il polso e la respirazione mancano praticare la respirazione cardiopolmonare. In casi estremi il massaggio cardiaco.