L’ictus si definisce sinteticamente come un evento vascolare caratterizzato da un afflusso anomalo di sangue a una regione del cervello, dovuto all’occlusione, alla rottura o allo spasmo di un vaso cerebrale; per un approfondimento rimandiamo al box dedicato.
L’incidenza di ictus (definito anche con il termine inglese stroke) nella popolazione è andata diminuendo fino agli anni ’70 per poi stabilizzarsi: si è assistito, infatti, a un calo sostanziale di questi fenomeni tra gli anni ’50 e gli anni ’80. Al contrario, l’incidenza dei casi di emorragia subaracnoidea non è cambiata in modo significativo negli ultimi quarant’anni. L’emorragia subaracnoidea (ESA) è una particolare forma di ictus emorragico causata, nella maggioranza dei casi, dalla rottura di un aneurisma intracranico. L’emorragia subaracnoidea prende nome da una delle tre meningi che avvolgono il cervello che, andando dalla più esterna verso la più interna, si chiamano dura madre, aracnoide e pia madre. L’ESA si verifica più frequentemente tra i 40 e i 60 anni; le sue conseguenze sul piano neurologico risultano estremamente gravi nella maggior parte delle storie cliniche. Mentre per gli altri tipi di stroke il tasso di mortalità e le conseguenze sono molto migliorati, non si può dire lo stesso per l’ESA: nonostante i grandi passi avanti nelle conoscenze mediche, nelle tecniche diagnostiche ed endovascolari, nelle strategie terapeutiche, chirurgiche e perioperatorie, l’ESA presenta ancora tassi di mortalità estremamente alti (40-50%) e, quando non è mortale, si lascia alle spalle gravissime conseguenze, compromettendo in modo devastante
la vita dei pazienti.
Poiché, secondo i dati a disposizione, i progressi scientifici non sono stati sufficienti a migliorare la prognosi per i pazienti colpiti da ESA, come si è verificato invece nel caso del trattamento dell’ictus ischemico, si ritiene che una svolta in positivo possa essere determinata da una “gestione sanitaria” migliore di questa patologia e per questo il Consiglio Superiore di Sanità ha stilato il documento “Gestione Sanitaria del Paziente con Emorragia SubAracnoidea (ESA) per rottura di Aneurisma Intracranico”, dove con “gestione sanitaria” si intende tutto l’insieme degli aspetti preventivi, diagnostici e terapeutici dei pazienti colpiti.

Soggetti a rischio in base all’età e al sesso
Ai fini di un corretto programma di controllo e prevenzione degli episodi di ESA è innanzitutto importante definire quali siano i soggetti più a rischio.
Facendo riferimento all’incidenza in base all’età, si è riscontrato un picco tra i 45 anni e i 64 anni, ma la patologia si presenta anche tra i 25 e 44 anni, e sopra i 64. La presenza di aneurismi intracranici, la cui rottura è alla base dell’emorragia, è risultata maggiore
nelle donne che negli uomini, con un indice di 1.6/1, e anche i dati epidemiologici italiani confermano la prevalenza della patologia nel sesso femminile (58% di ESA e 64.7% di aneurismi integri), anche se l’incidenza in base al sesso varia con l’età: in quella più giovane
è più alta negli uomini, mentre superati i 55 anni è più alta nelle donne.
Altri fattori di rischio per la formazione e la rottura di un aneurisma intracranico. Numerosi studi hanno identificato i fattori di rischio di ESA, che possono favorire la formazione di un aneurisma e/o provocarne la rottura.
Come per le altre patologie cardiovascolari e ischemiche, questi fattori possono essere distinti in modificabili e non modificabili.
Nella categoria dei fattori modificabili rientrano:

  • ipertensione arteriosa;
  • ipercolesterolemia;
  • aterosclerosi;
  • fumo;
  • alcol;
  • uso di droghe simpaticomimetiche, che stimolano cioè il sistema nervoso simpatico (quella parte del sistema nervoso che ha la funzione di mobilitare le risorse energetiche nel caso di situazioni di pericolo o emergenza), come la cocaina e le amfetamine;
  • uso di contraccettivi orali;
  • uso di Aspirina.

Tra questi, l’ipertensione arteriosa, il fumo di sigarette e l’uso di cocaina meritano un’attenzione particolare. Come abbiamo già accennato in precedenza, il miglioramento nel controllo dell’ipertensione non ha dato risultati apprezzabili nella riduzione di ESA, tuttavia l’essere ipertesi è una condizione che, da sola, aumenta il rischio di emorragia subaracnoidea e, soprattutto, incrementa la gravità della prognosi nei pazienti e il rischio di mortalità nel caso della rottura di un aneurisma.
Anche il fumo di sigaretta e l’abuso di droghe sono fattori di rischio indipendenti per ESA, fattori cioè che, senza essere associati ad altri, fanno aumentare il rischio. Si è visto che il solo fatto di essere fumatori, senza che questo sia associato a una condizione di ipertensione, al consumo di alcol o all’utilizzo di farmaci antinfiammatori non steroidei, determina un rischio di ESA da aneurisma da 3 a 10 volte più alto rispetto ai non fumatori, rischio proporzionale al numero di sigarette fumate.
Lo stesso discorso vale per l’abuso di droghe, che può dare origine a una varietà di complicazioni neurologiche la cui insorgenza può verificarsi in un lasso di tempo variabile da pochi minuti a molte ore dopo l’assunzione della sostanza.
Si calcola che la probabilità che si manifesti un ictus (ischemico o emorragico) nei consumatori di cocaina sia 14 volte più alta rispetto alla popolazione della stessa età che non faccia uso di stupefacenti.
Sono invece fattori non modificabili:

  • il sesso femminile;
  • i fattori genetici;
  • una storia familiare di ESA.

Una strategia preventiva implica senz’altro di intervenire sui fattori modificabili con opportune correzioni dello stile di vita. Un altro punto importante dell’attività di prevenzione dovrebbe essere l’individuazione degli aneurismi integri e il loro trattamento, con una attività di controllo mirata.
Controlli preventivi: per chi?
Uno degli strumenti utili ai fini della prevenzione dell’ESA è una buona attività di controllo (screening). Purtroppo uno screening di massa non è possibile per varie ragioni fra cui, non ultima, quella economica. Tuttavia, molti aneurismi sono presenti in modo del tutto asintomatico e il vantaggio di poterli trattare per tempo, prima che si verifichi la loro rottura, è indubbio, vista la prognosi ancora molto grave dell’emorragia subaracnoidea. Come fare, dunque? Nella comunità scientifica è in discussione l’opportunità di uno screening selettivo per i soggetti a rischio, come:

  • persone che abbiano diagnosi di aneurismi in famiglia;
  • persone portatrici di aneurismi non trattati (condizione che può essere dovuta alle dimensioni dell’aneurisma o a una scelta del paziente);
  • pazienti già trattati per ESA da rottura di aneurisma.

Si parla di familiarità quando si siano verificati due o più casi di ESA da aneurisma in parenti di primo o secondo grado, con un aumento del rischio della presenza di aneurismi integri di 4.2 volte maggiore rispetto alla popolazione generale: è quindi consigliabile sottoporsi a controlli periodici.
Per quanto riguarda l’essere portatori di aneurismi, possiamo dire che in letteratura sono stati segnalati numerosi casi di rottura di aneurismi molto piccoli, tuttavia questa eventualità è bassa se il diametro è inferiore ai 10 millimetri. In questi casi si decide frequentemente di rimandare il trattamento (salvo precedenti casi di ESA). È bene precisare, però, che, poiché gli aneurismi possono essere soggetti a crescita (soprattutto nel caso degli aneurismi a rischio di rottura), è consigliabile monitorare annualmente queste anomalie per intraprendere, nel caso, precoci azioni di cura.
Se in un paziente si è già manifestato un episodio di ESA, la probabilità che se ne manifesti un altro è del 30% più alta che nella popolazione generale; infatti il rischio che si presenti un ESA in 10 anni è di circa lo 0,072%, ma se c’è stato un caso precedente di ESA trattato, il rischio è maggiore del 2,2% nei primi 10 anni dopo il trattamento, e aumenta addirittura al 9% dopo 20 anni. Per questa ragione è consigliabile sottoporsi a controlli vascolari intracranici periodici (ogni 2-5 anni), se si è già stati trattati per aneurisma intracranico e se si è portatori di fattori di rischio per la formazione di aneurismi.
Sarebbe opportuno effettuare campagne di informazione contro i rischi determinati dai fattori modificabili rivolte, in modo particolare, ai soggetti appartenenti alle categorie sopraindicate (pazienti portatori di aneurisma e loro familiari), perché il controllo di questi fattori può contribuire sia a prevenire la formazione e la rottura dell’aneurisma che a migliorare la prognosi dell’ESA.

Prevenzione secondaria
Abbiamo finora descritto le azioni più opportune ai fini di una prevenzione primaria dell’ESA; nel caso si arrivi però alla rottura aneurismatica, esistono ulteriori azioni da intraprendere per migliorare la prognosi dei pazienti colpiti e per evitare che, dopo un primo fenomeno di ESA, si verifichi una nuova emorragia, fenomeno che è tra le cause più determinanti di mortalità e di danni permanenti al paziente. Questo obiettivo si può raggiungere attraverso una corretta gestione sanitaria che parte da una diagnosi esatta, per arrivare al trattamento ottimale.
Ai fini della diagnosi, la prima e più importante manifestazione che deve indurre al sospetto è l’insorgenza di un mal di testa diffuso (cefalea) insolito ed estremamente intenso, che compare nell’80% dei pazienti colpiti. Inoltre, prima della manifestazione più grave, si possono verificare degli eventi predittori con sintomi che dovrebbero mettere in allerta, come intorpidimenti e disturbi del linguaggio,
e che si verificano di solito tra 2 e 8 settimane prima dell’emorragia maggiore, accompagnati da un mal di testa meno grave.
L’interpretazione corretta dei segni clinici indicatori di ESA è fondamentale per un felice esito dei passi successivi: per questo si raccomanda che il personale di primo soccorso sia costantemente aggiornato sui segni di ESA lieve e sui rischi collegati. È inoltre fondamentale che l’organizzazione del primo soccorso al paziente con ESA preveda il trasporto immediato presso un ospedale dove sia possibile effettuare un trattamento urgente.

Che cosa è l’ictus
Esistono due forme di ictus: l’ischemico e l’emorragico. Il primo, detto anche infarto cerebrale, è dovuto al blocco del flusso sanguigno a causa della chiusura di una delle arterie che portano il sangue al cervello, chiusura che può avvenire in modo improvviso, a causa di coaguli, o trombi, che si generano nel cuore o sulle pareti arteriosclerotiche e se ne distaccano ostruendo il vaso, oppure in modo graduale, per il progressivo restringimento del vaso, dovuto all’ispessimento delle pareti e alla formazione di grumi di sangue coagulato.
Se l’ostacolo alla circolazione del sangue non viene rimosso immediatamente, le cellule nervose della zona interessata rimangono prive di nutrimento e muoiono in pochi minuti. L’ictus ischemico è la forma più frequente e rappresenta l’85% di tutti i casi.
Il secondo tipo è detto ictus emorragico ed è causato dalla rottura di un’arteria cerebrale, evento che può verificarsi per tre possibili motivi: il brusco aumento della pressione arteriosa (in questo caso si verifica un’emorragia cerebrale); la rottura di un aneurisma, cioè di una parte della parete di un’arteria malformata (emorragia subaracnoidea) o per modificazioni della coagulazione del sangue, dovute a volte a terapie anticoagulanti.
Dato che l’evento ictus si verifica in genere solo nella parte destra o in quella sinistra del cervello, anche i sintomi sono lateralizzati.

Sintomi
I più frequenti, che si possono manifestare singolarmente o in combinazione, sono:

  • perdita della sensibilità in un lato del corpo, compreso il viso;
  • paralisi di un lato del corpo o del volto;
  • perdita della vista nel campo visivo destro o sinistro;
  • visione sdoppiata;
  • difficoltà del linguaggio o dell’articolazione delle parole;
  • vertigini e vomito;
  • perdita di coscienza.

L’ictus causa un danneggiamento irreversibile del tessuto nervoso, e di conseguenza anche i sintomi persistono ma, attuando una corretta terapia riabilitativa, possono migliorare anche molto, perchè vengono attivate regioni cerebrali illese, riuscendo a sostituire parzialmente le funzionalità perse.

Cause
Nella maggioranza dei casi, le cause vanno ricercate nelle patologie croniche del sistema cardiovascolare: ipertensione arteriosa, arteriosclerosi, aneurismi, patologie cardiache.

Diagnosi
L’immediatezza del soccorso è basilare: se si pensa che una persona sia colpita da ictus, bisogna chiamare immediatamente
il medico o il 118. Nella maggioranza dei casi, si rende necessario il ricovero: si esegue una TAC cerebrale per verificare se i sintomi siano provocati da un ictus o da un’altra patologia del cervello, come un tumore, un ascesso, un’emorragia nello spazio intracranico o un’encefalite.

Epidemiologia dell’evento ictus
La mortalità per ictus, almeno nei Paesi occidentali, si è ridotta a partire dagli anni ‘50; secondo gli studi, in Italia il tasso di mortalità è sceso di circa il 30% tra gli anni 1960-1964 e gli anni 1985-1989 e questo diminuzione è ancora in corso: dai dati più recenti sembra che ci sia stata un ulteriore abbassarsi del tasso di mortalità, superiore al 5% tra il 1985 e il 1994.
Un ruolo importante nella riduzione di questi fenomeni è senz’altro il migliorato controllo dell’ipertensione.
Secondo la letteratura internazionale, l’ESA rappresenta approssimativamente il 5% di tutti gli stroke e la sua incidenza è stimata approssimativamente in 9 casi per 100.000 abitanti all’anno. In dettaglio, si stima che l’incidenza di ESA negli USA sia di circa 30.000 persone ogni anno, mentre in Germania è intorno ai 10-13 casi per 100.000 abitanti, con una mortalità globale di 1.500 morti annui.
Un confronto tra i dati del 2005 e quelli del 2002 mostra una sostanziale stazionarietà del numero di ESA (rispettivamente 5412 e 5406 casi). La mortalità è del 17%, mentre la presenza di danni gravi permanenti colpisce il 50% dei sopravvissuti.

Più gravidanze meno emorragie
Da uno studio svedese risulterebbe che le donne che abbiano avuto più figli corrano un basso rischio di andare incontro a emorragia subaracnoidea con l’avanzare dell’età. I ricercatori hanno confrontato i dati provenienti da tre studi nazionali svedesi e individuato 887 donne ricoverate per il primo evento di ictus subaracnoideo, di cui il 70% ha avuto l’ictus cinque anni, o più, dopo la nascita dell’ultimo figlio. I risultati dello studio sembrano dimostrare che l’incidenza di questo tipo di ictus diminuisce all’aumentare delle gravidanze. Chi ha partorito due, tre, quattro o cinque figli presenta una riduzione del rischio pari rispettivamente al 17, 28, 28 e 33%.

Nuove tecniche di imaging: angio-RM, angio-TC spirale
I test di controllo per verificare la presenza di aneurisma intracranico non sono invasivi e utilizzano semplicemente tecniche di imaging dei vasi intracranici (angio-RM, angio-TC spirale).
Mentre l’angiografia tradizionale è un esame invasivo, i nuovi metodi utilizzati permettono di visitare i pazienti in modo molto più sereno. Per l’esame tradizionale, che ha ancora indicazioni in medicina interventistica, più che diagnostica, si introduce in una vena o in un’arteria (di solito quella femorale) un catetere di calibro inferiore ai 2 millimetri che si fa giungere al sito di interesse; per mezzo del catetere si inietta il mezzo di contrasto, un liquido radio-opaco, che permette di visualizzare arterie e vene.
Invece, per mezzo dell’angio-RM e dell’angio-TC spirale, utilizzate alternativamente a seconda del punto da esaminare, è sufficiente iniettare il mezzo di contrasto attraverso una piccola cannula che viene introdotta in una vena del braccio, come per le iniezioni endovenose.

Le Stroke-Unit in Italia
Riportiamo di seguito gli indirizzi di alcuni degli ospedali in cui è presente una struttura che presta cure d’avanguardia dello stroke:

Abruzzo
Clinica S. Salvatore
Via Vetoio, snc · 67100 L’Aquila · Tel. 0862 36.87.86

Emilia romagna
Ospedale Maggiore
Largo Nigrisoli, 2 · 40133 Bologna · Tel. 051 64.78.657
Ospedale S. Orsola Malpighi
Via Albertoni, 15 · 40138 Bologna · Tel. 051 63.63.111

LAZIO
Policlinico Tor Vergata
Viale Oxford, 81 · 00133 Roma · Tel. 06 20.90.34.25
Policlinico Gemelli
Largo Agostino Gemelli, 8 · 00168 Roma · Tel. 06 35.51.03.30

LOMBARDIA
Ospedale Niguarda
Via Ospedale Maggiore, 3 · 20162 Milano · Tel. 02 64.44.23.89
Istituto Humanitas
Via Manzoni, 56 · 20089 Rozzano (MI) · Tel. 02 82.24.46.98
Ospedale San Raffaele
Via Olgettina, 48 · 20132 Milano · Tel. 02 26.43.28.13
Fondazione Mondino
Via Mondino, 2 · 27100 Pavia · Tel. 0382 3801
Policlinico San Matteo
Viale Golgi, 19 · 27100 Pavia · Tel. 0382 38.03.18

PUGLIA
Policlinico
Piazza Giulio Cesare, 100 · 70100 Bari · Tel. 080 55.92.318

SARDEGNA
Ospedale Brotzu
Piazza Recchi,1 · 09010 Cagliari · Tel. 070 53.98.97

SICILIA
Ospedale Umberto I
Via Testaferrata, 1 · 96010 Siracusa · Tel. 0931 72.44.00

TOSCANA
Ospedale Santa Maria Nuova
Viale Michelangelo, 41 · 50012 Firenze · Tel. 055 65.77.476
Ospedale San Giovanni di Dio
Via di Torregalli, 3 · 50012 Firenze · Tel. 055 71.92.427
Ospedale Maria Annunziata
Via dell’Antella, 58 · 50012 Firenze · Tel. 055 24.96.268
Ospedali Riuniti
Via Roma, 67 · 56010 Pisa · Tel. 050 99.24.43
Ospedale Le Scotte
Viale Bracci, 1 · 53100 Siena · Tel. 0577 58.54.08

UMBRIA
Ospedale Santa Maria della Misericordia
Via Sant’Andrea delle Fratte, snc · 06010 Perugia · Tel. 075 57.82.765

VALLE D’AOSTA
Ospedale Generale
Viale Ginevra, 3 · 11100 Aosta · Tel. 0165 54.33.26

VENETO
Ospedale Umberto I
Via Circonvallazione, 50 · 30170 Mestre (VE) · Tel. 041 26.07.392
Policlinico
Via Giustiniani, 5 · 35010 Padova · Tel. 049 82.11.702
Ospedale S. Antonio
Via Facciulati, 71 · 35010 Padova · Tel. 049 82.15.314