L’invito alla prudenza non si riferisce solo alle donne con problemi cardiovascolari o con fattori predisponenti di rischio, ma a tutte loro, perché anche in pazienti perfettamente sane si possono manifestare, nel corso della gravidanza, dei problemi di tipo cardiovascolare che, se trascurati, possono causare complicazioni al normale corso della gravidanza.
È importante non trascurare nessun sintomo e avere un rapporto di grande fiducia e familiarità con il medico che ci segue durante questo momento della vita, perché i sintomi di un problema cardiovascolare legato alla gravidanza possono essere difficili da riconoscere: sono infatti simili ai cambiamenti fisiologici normalmente associati alla gestazione.
Questi possono comprendere capogiri, ritenzione idrica, fiato corto (dispnea), diminuzione della capacità polmonare, debolezza e affaticamento, palpitazioni e anche, sintomo che desta spesso una grande preoccupazione, dolore al petto. Se questo accade durante il primo trimestre di gravidanza, non dovrebbe destare preoccupazione: si tratta infatti, normalmente, solo della pressione esercitata dall’utero che piano piano va ingrandendosi e preme contro il diaframma, prima che il nascituro scenda più in basso, verso l’addome.
Il dolore al torace dovrebbe alleviarsi cambiando posizione o stiracchiandosi; se però persiste, è bene segnalarlo al medico.
I più importanti e comuni problemi che possono presentarsi in una donna che aspetta un bimbo sono:

  • ipertensione gestazionale;
  • preclampsia;
  • cardiomiopatia peripartum;
  • diabete gestazionale;
  • vene varicose e problemi trombotici;
  • embolia amniotica.

Ipertensione gestazionale
L’ipertensione gestazionale è considerata un disturbo differente rispetto all’ipertensione cronica che si può manifestare nelle donne non incinte; al pari di questa, la prima può presentarsi in forme più o meno gravi. Un’ipertensione gestazionale viene definita di tipo lieve quando la pressione sanguigna non supera i valori di 140 mmHg su 90 mmHg e si manifesta prima o durante il 5° mese di gravidanza, in donne che non abbiano alle spalle una storia di ipertensione. Si parla invece di ipertensione gestazionale di tipo grave quando la pressione sale a valori di 160 mmHg su 110 mmHg.
Le pazienti con ipertensione di tipo lieve non corrono maggiori rischi delle donne con pressione normale e non sembra che ci siano probabilità di nascite premature. Per questa ragione l’ipertensione lieve non viene quasi mai trattata con farmaci antipertensivi, anche perché abbassare la pressione del sangue in una donna in gravidanza può avere delle controindicazioni; infatti riducendo la pressione sanguigna, si riduce anche la quantità di sangue messa a disposizione del feto in via di sviluppo. Tuttavia, in presenza di un’ipertensione severa (almeno 160 mmHg su 105 mmHg), ci può essere un rischio di infarto per la madre e di ritardo nello sviluppo del feto; è presente anche il rischio di un parto prematuro e quindi può rendersi necessario un intervento farmacologico.

Preclampsia
Quando insieme all’ipertensione viene riscontrata la presenza di proteine nelle urine, segno di un problema renale, si può essere in presenza di un quadro clinico che definisce una patologia nota come preclampsia. In questi casi può essere prescritto il riposo a letto per favorire una maggiore portata di sangue al feto.
Sono a rischio di preclampsia sia le donne che hanno sviluppato un’ipertensione gestazionale (fino al 25% dei casi) sia le donne che soffrivano di ipertensione cronica prima di rimanere incinte.
Nella maggior parte dei casi, la preclampsia è lieve e si risolve naturalmente entro 12 settimane dalla nascita del piccolo. È però importante che una mamma in attesa tenga sotto controllo la propria pressione sanguigna e si sottoponga a esami per accertare la presenza di proteine nelle urine, quando la pressione sanguigna risulta elevata. Una preclampsia grave è associata a complicazioni a carico dei reni, del fegato e del cervello, ed espone al rischio di infarto e ictus.

Cardiomiopatia peripartum
La cardiomiopatia peripartum è una rara forma di cardiomiopatia dilatativa che si può manifestare durante la gravidanza in fase avanzata, oppure nei primi 5 mesi dopo il parto. In questo caso la quantità di sangue pompata al cuore risulta ridotta a causa di un ispessimento, allargamento o indurimento del muscolo cardiaco (quadro clinico definito come insufficienza cardiaca congestizia) e questo può portare a problemi clinici molto gravi, dalle conseguenze pericolose: dobbiamo dire che si stima anche un’incidenza di morte alta, che può variare tra il 25 e il 50% dei casi.
L’incidenza di questo problema tra le donne in gravidanza non è ben stimata, perché è molto variabile da regione a regione e si ritiene che essa possa variare da 1 caso su 1500 a 1 caso su 15.000 in gravidanze fisiologiche. Negli Stati Uniti la patologia si manifesta con incidenza maggiore nelle donne di colore degli Stati del Sud, mentre in Nigeria la percentuale di incidenza è dell’1%.
Anche la sua eziologia non è chiara, tuttavia sono stati identificati alcuni fattori di rischio che includono:

  • età materna superiore ai 30 anni, anche se la patologia si presenta in donne di età compresa tra i 18 e i 41 anni di età;
  • gravidanza multipla;
  • storia familiare di ipertensione arteriosa cronica, ipertensione gestazionale e pre-eclampsia;
  • storia familiare di cardiomiopatia peripartum e/o di miocardite;
  • abuso di farmaci e cocaina;
  • alcolismo;
  • abitudine al fumo di sigaretta;
  • obesità;
  • carenza di selenio.

I sintomi di questa patologia sono quelli del collasso cardiaco e includono dolore al petto (algie), dispnea, cioè difficoltà nella respirazione, soprattutto notturna, tosse, palpitazioni e astenia.
Non esistono cure specifiche per questa forma di patologia, il cui quadro clinico è simile a quello di altre forme di cardiomiopatie dilatative. Verranno somministrati farmaci diuretici, inotropi, e beta-bloccanti, per ridurre la sintomatologia e il sovraccarico cardiaco, al fine di migliorarne la funzionalità. Può anche essere necessario controllare i disturbi del ritmo che possono insorgere in questi casi, e a tal fine potranno essere prescritti farmaci antiaritmici, come la digitale, o l’impianto di un defibrillatore automatico. Inoltre, poiché le donne nel periodo di gravidanza sono maggiormente predisposte alla formazione di trombi, il medico può raccomandare una terapia, a breve termine, con anticoagulanti. Quest’ultimo trattamento viene solitamente sospeso a pochi giorni dal parto, per evitare il rischio di emorragia al momento della nascita del piccolo. È inoltre opportuno seguire una dieta a scarso contenuto di sale e controllare costantemente il proprio peso.
Purtroppo, nei casi più gravi, quando le pazienti non rispondono alle cure farmacologiche, può rendersi necessario un trapianto cardiaco, anche se oggi, rispetto al passato, i progressi nelle varie opzioni di trattamento consentono che questa evenienza si presenti in meno del 10% dei casi: la prognosi dipende dalla gravità della funzione ventricolare sinistra.
La convalescenza e il recupero delle normali condizioni di salute nel lungo periodo dipendono dal recupero della funzione ventricolare sinistra, la principale camera di pompaggio del cuore (si veda l’intervista).
Le donne che hanno pienamente recuperato tale funzionalità senza dover ricorrere a un trapianto cardiaco potranno avere altre gravidanze, anche se sarà necessario che queste siano strettamente controllate. Nel caso si siano verificati episodi di collasso cardiaco di tipo grave, sono invece sconsigliate gravidanze ulteriori.

Diabete gestazionale
Si tratta di una condizione che può comparire, in donne non diabetiche, durante il secondo trimestre di gravidanza, per poi regredire dopo il parto. Si manifesta circa nel 4-6% delle gravidanze, con una maggiore incidenza legata:

  • all’età;
  • al sovrappeso all’inizio della gravidanza;
  • alla presenza di una familiarità per il diabete;
  • alla comparsa di un diabete gestazionale in gravidanze precedenti.

Può comparire perché la placenta produce degli ormoni che provocano l’aumento degli zuccheri nel sangue (effetto iperglicemizzante, opposto quindi a quello dell’insulina). L’organismo della futura mamma risponde a questi cambiamenti, generati dagli ormoni placentari, producendo una maggiore quantità di insulina pancreatica, l’ormone che fa diminuire gli zuccheri nel sangue e favorisce il loro utilizzo da parte dei tessuti. Se però il pancreas non riesce a produrre una quantità di insulina sufficiente a compensare questo aumento di zuccheri, non si riescono più a tenere sotto controllo i livelli di glicemia e compare il diabete gestazionale. Questa condizione può essere pericolosa, più che per la madre, per il bambino, che potrebbe nascere macrosomico e debole sotto il profilo metabolico e potrebbe addirittura soffrire di ipoglicemia, di insufficienza respiratoria e di ittero.
Le cure per il diabete gestazionale sono simili a quelle per il diabete di tipo 2 e possono richiedere, in alcuni casi, il ricorso alla terapia insulinica, un farmaco che non ha, in ogni caso, controindicazioni nella gravidanza. In molti casi basterà, invece, intervenire sullo stile di vita, il cui controllo è, in questo caso, più che mai fondamentale, e costituisce anzi la terapia stessa: il proprio medico prescriverà la dieta e l’esercizio fisico più appropriati, tenendo presente che le necessità di una donna in stato di gravidanza sono differenti da quelle di una donna in condizioni normali.
Sarà opportuno seguire una dieta leggermente iperproteica, preferendo l’assunzione di proteine e fibre e limitando invece il consumo di carboidrati, zuccheri e lipidi. La verdura va preferita alla frutta, e quest’ultima dovrà essere a ridotto contenuto di zucchero; zucchero che andrà evitato in tutte le sue forme (marmellata, miele, dolciumi, bevande zuccherate ecc). Sono da evitare anche gli alimenti sugar free o a ridotto contenuto di zucchero, perché comunque ne contengono dei sostituti (come saccarina, fruttosio, aspartame ecc), anch’essi da evitare. Vanno limitati il più possibile anche i grassi. Sono da evitare tutti i cibi che favoriscano un rapido aumento del picco glicemico (come riso, pasta ecc).
Verrà prescritto anche un moderato esercizio fisico, compatibilmente con le condizioni della futura mamma: camminare per 30-60 minuti, almeno tre volte alla settimana, aiuta la paziente a tenere sotto controllo il peso corporeo e i livelli di glicemia.
Il controllo della glicemia è importantissimo: è necessario utilizzare un kit per l’autocontrollo domiciliare, per misurare quotidianamente i livelli di glicemia, prima e dopo i pasti.
Risponde alle nostre domande Laura Montanari, professoressa di Medicina dell’Età Prenatale presso l’Università degli Studi di Pavia, della Clinica Ostetrica e Ginecologica del Policlinico San Matteo.

È possibile che durante una gravidanza insorgano problemi cardiovascolari anche in donne sane?
Di solito la gravidanza costituisce un momento di impegno cardiaco importante, perché il cuore è sottoposto a un carico di lavoro maggiore, che può sopportare bene se è sano, ma che può andare incontro, facilmente, a una situazione di scompenso se esistono malattie cardiache precedenti che ne compromettono il funzionamento.
Per quanto riguarda specificamente l’apparato vascolare, una paziente incinta si trova in una situazione di equilibrio coagulativo che possiamo considerare protrombotico e quindi qualunque evento traumatico, come un’immobilizzazione prolungata o una situazione di obesità, può determinare, anche in donne sane e in gravidanze fisiologiche, un rischio aumentato di trombosi venosa profonda o di tromboflebiti. Nell’immaginario popolare si pensa che con il parto il momento di maggiore pericolo sia passato, ma presenta dei rischi anche la fase di puerperio, soprattutto in presenza di fattori predisponenti, come l’età, l’obesità, la pregressa esecuzione di un taglio cesareo (quest’ultimo è un evento che predispone in maniera importante all’embolia polmonare e al tromboembolismo, tanto è vero che costituisce uno dei fattori di rischio e moltiplica di 10 volte il rischio rispetto al parto per vie naturali). Il rischio tromboembolico del puerperio è molto elevato ed è necessario eseguire una profilassi che metta al sicuro da questa evenienza.

Parlando di situazioni fisiologiche, per quali donne è maggiore la possibilità che insorgano problemi cardiovascolari nel corso della gravidanza? Esiste una categoria specifica?
Per quanto riguarda il pericolo di eventi trombotici sono maggiormente a rischio le donne che hanno già una predisposizione (quadro clinico chiamato trombofilia) che può essere acquisita o geneticamente determinata: se una donna ha sofferto di precedenti fatti trombotici, arteriosi o venosi, o ne hanno sofferto i genitori, specialmente in età giovane, allora deve essere considerata maggiormente a rischio. Sono esposte a un pericolo maggiore le donne che soffrono di alcune malattie autoimmuni, come la Sindrome da anticorpi antifosfolipidi, quelle che hanno già manifestato problemi di tromboflebiti durante il trattamento con estroprogestinici (la pillola anticoncezionale) o durante gravidanze precedenti, e anche le pazienti obese.
Inoltre possono subentrare ulteriori fattori di rischio durante la gravidanza, per esempio nel caso che la paziente sia costretta a una forzata immobilità (per esempio in seguito a eventi traumatici, come fratture, incidenti stradali ecc), cosa che, già di per sé, predispone a problemi trombotici.

Cosa si può fare per prevenire questi problemi?
È necessaria una profilassi tromboembolica con dell’eparina a basso peso molecolare, che non ha controindicazioni in gravidanza e può essere eseguita anche nel puerperio. In alcuni casi è l’unica possibilità che permette la continuazione di una gravidanza, per esempio nel caso della Sindrome da anticorpi antifosfolipidi, in cui la coagulazione è aumentata e c’è un danno di tipo vascolare anche a livello placentare che, in assenza della profilassi, impedirebbe al feto di continuare il suo sviluppo e la sua vita endouterina.

Un problema cardiovascolare diventa inevitabilmente un pericolo per la gravidanza e per il nascituro?
In una situazione di cardiopatia grave, in cui l’evoluzione verso lo scompenso è praticamente inevitabile, entrambi i soggetti, madre e figlio, hanno un elevato rischio di mortalità.
In situazioni di cardiopatia lieve, attentamente monitorata da una équipe ostetrica multidisciplinare, che includa un neonatologo e un cardiologo, si può arrivare al parto senza enormi rischi per entrambi.
Inevitabilmente, poi, in presenza di cardiopatia, il parto stesso è un momento cruciale e, come ho detto, non dobbiamo poi trascurare il puerperio: in questa fase si ha il riequilibrio di una situazione che era andata incontro a modificazioni nel corso dei 9 mesi precedenti e che di nuovo, bruscamente, viene a cambiare, perché l’utero si è svuotato del suo contenuto (liquido amniotico, feto, placenta) e si verifica anche una ridistribuzione della massa liquida. Si tratta di una fase rischiosa, e non solo per una donna cardiopatica; se durante la gravidanza ci sono stati problemi di ipertensione polmonare, questo è il momento di maggior rischio di mortalità.

Dovendo fare una stima approssimativa, ci saprebbe dire in quante gravidanze insorgono problemi di tipo cardiovascolare?
Le tromboflebiti sono eventi con un rischio di incidenza abbastanza elevato, ma nei confronti delle quali siamo ora più protetti, grazie alla profilassi tromboembolica. Inoltre oggi la maggior parte delle pazienti che giungono a una gravidanza sono donne abbastanza controllate, che si sono già sottoposte, nel corso degli anni, a visite mediche. È difficile che giunga a rimanere gravida una donna cardiopatica senza che lei lo sappia preventivamente.

Questi problemi si risolvono dopo il parto o possono diventare cronici?
Sono situazioni che vanno controllate molto da vicino. Purtroppo i fatti trombotici periferici possono lasciare delle complicanze, anche locali; particolarmente pericolosa è l’embolia polmonare, che può lasciare dei problemi di ipertensione polmonare residua, cosa che a lungo termine, nelle forme più gravi, può mettere a rischio anche la vita stessa. Posso dire che la frequenza delle embolie polmonari è valutata intorno allo 0.1-0.7% su 1000 gravidanze, è quindi relativamente rara: può originare da un qualunque difetto venoso e di solito ha origine dalle vene pelviche. La profilassi è quella tromboembolica con eparina.

Ci sono dei sintomi che possono indicare un problema cardiovascolare ai quali la donna dovrebbe prestare attenzione nel corso della gravidanza?
Purtroppo, di solito, i segni clinici premonitori mancano del tutto, sia per l’embolia polmonare sia per l’insorgenza di tromboflebiti. Una donna con varici è un po’ predisposta, ma è determinante l’anamnesi precedente, che ci segnala di essere in una categoria a rischio: non ci sono delle spie che possano permettere di instaurare una terapia preventiva, se non il fatto di sapere che la paziente è nella categoria a rischio.

Lei ha menzionato il fatto che grazie al nostro sistema sanitario le pazienti giungono alla gravidanza già abbastanza controllate, con una storia clinica nota e tracciabile. Possiamo però immaginare che non sia così per le pazienti straniere?
Su questo fatto bisogna mettere l’accento e fare molta attenzione, perché giungono ora alle nostre cure persone che spesso non si sono curate e non hanno fatto visite ostetriche in precedenza. Per queste pazienti sarebbe consigliabile eseguire un elettrocardiogramma e una visita cardiologica al minimo segno di dispnea o tachicardia. Sono sintomi spesso presenti nelle gravide, proprio per le modificazioni del circolo, ma nel caso di donne non soggette a screening e non valutate precedentemente da un internista, non si può escludere con certezza che non siano legate a una forma di cardiopatia, anche reumatica, che da noi oggi è piuttosto rara.

Ci sono farmaci utilizzati normalmente che potrebbero aumentare il rischio di complicazioni cardiovascolari durante una gravidanza?
L’uso di alte dosi di antinfiammatori non steroidei, tipo la nimesulide (l’Aulin, per intenderci) può causare la chiusura del dotto di Botallo del feto ancora in utero, soprattutto nei periodi tardivi della gravidanza, perché diminuiscono il livello di prostaglandine. Una chiusura del dotto può causare la morte in utero del feto. In generale bisogna ricordare che tutto ciò che è assunto dalla madre durante la gravidanza viene assorbito anche a livello placentare, e quindi bisogna consultarsi con il medico prima di assumere qualsiasi tipo di farmaco o di rimedio.

Ci sono accorgimenti nello stile di vita che possono diminuire il rischio che sorgano problemi cardiovascolari durante la gravidanza?
Le indicazioni sono le stesse che sono valide anche al di fuori della gravidanza. È importante mantenere un’attività fisica che deve essere però adeguata allo stato gravidico: vanno bene il nuoto e le passeggiate. Per una donna che svolge un’attività lavorativa sedentaria, spesso seduta a una scrivania, è necessaria una ginnastica isometrica per gli arti inferiori nel corso della giornata. Vanno evitati i momenti di forzata immobilità, come i lunghi viaggi seduti, in particolare in aereo: il rischio trombo embolico è presente per tutti, ma è ancora più presente nella gravida che ha una aumentata coagulazione e maggiori problemi di stasi venosa agli arti inferiori, vuoi per problemi ormonali legati alla gravidanza ma anche, ovviamente, per problemi di ingombro addominale da parte dell’utero gravido. Sono necessari esercizi per aiutare il ritorno venoso dagli arti inferiori verso il cuore.
Per quanto riguarda la dieta è molto importante mantenere un peso adeguato alla gravidanza, e ricordare che un appesantimento eccessivo predispone a un aumento del lavoro cardiaco e dei fatti tromboembolici.
La prognosi ideale nei confronti del feto e le complicanze materno-fetali minori si osservano quando l’aumento di peso gravidico è compreso tra i 9 e i 12 kg circa. Per aumenti inferiori ai 9 o superiori ai 13 kg ci può essere un aumento di complicanze materne e fetali, ma ricordiamo che è necessaria una valutazione individuale.

Diabete gestazionale: controllo prima e dopo
Si raccomanda alle donne che abbiano sofferto di diabete gestazionale di sottoporsi periodicamente a controlli della glicemia: se 6 settimane dopo il parto il controllo mostra valori normali, si consiglia comunque di ripetere il controllo almeno 3 volte l’anno. Questa precauzione è importante perché si è osservato che, anche se nella maggior parte delle donne il diabete gestazionale si risolve spontaneamente dopo il parto, tuttavia pazienti che hanno avuto questo problema sono più esposte al rischio di sviluppare un diabete di tipo 2 (non insulino-dipendente) nei 15 anni successivi.
Per questo motivo si raccomanda anche di mantenere sotto controllo il proprio peso corporeo, continuando un regime alimentare e fisico sano. Inoltre è facile che il problema si ripresenti in gravidanze successive e si stima che i bambini nati corrano un rischio maggiore di sviluppare obesità, intolleranza al glucosio (una condizione nota come “prediabete”) e diabete di tipo 2.