Anoressia, bulimia e disordini alimentari sono malattie gravi, di origine psicologica: l’esperienza clinica ha dimostrato che queste patologie si configurano come reazione dell’individuo a rapporti interpersonali problematici. La letteratura specializzata riporta con grande frequenza una genesi dovuta a un vissuto traumatico: lutti e perdite affettive, maltrattamento e abuso sessuale in età precoce possono essere all’origine di comportamenti alimentari squilibrati; l’insorgere di queste problematiche può tuttavia dipendere anche da fattori non altrettanto gravi: rapporti conflittuali con i genitori, relazioni difficoltose fra i genitori stessi, difficoltà di accettazione dei cambiamenti corporei legati alla pubertà, ecc.

Un problema grave
La gravità della situazione è stata denunciata – non senza suscitare polemiche – nel «Manifesto di Autoregolamentazione della Moda Italiana contro l’anoressia», sottoscritto il 22 dicembre 2006 dal Ministero per le Politiche Giovanili e le Attività Sportive e dalla Camera della Moda Italiana.
Che non si tratti di un problema socialmente poco rilevante, appare evidente se si considera che in Italia circa tre milioni di persone – pari al 5% della popolazione – soffrono di disturbi del comportamento alimentare: l’1% degli italiani manifesta i sintomi dell’anoressia, ovvero comportamenti che rivelano la scelta di non alimentarsi fino al rischio di morte; e l’anoressia è la prima causa di morte da malattia psichiatrica. Una percentuale variabile tra l’1% e il 3% risulta invece affetto da bulimia, ingerisce cioè abitualmente quantità sovrabbondanti di cibo, eliminato con vomito auto-indotto più volte al giorno, in alternativa o in concomitanza con l’abuso di lassativi e diuretici; in moltissimi casi i due disturbi risultano combinati.
Si tratta di patologie al femminile: nel 95,5% dei casi a soffrirne sono donne giovani e giovanissime; l’età media di insorgenza è molto bassa, 17 anni circa.

Insorgenza e sviluppi
I primi sintomi dei disturbi alimentari passano purtroppo spesso inosservati: chi è affetto da anoressia inizia a mangiare disordinatamente, a orari strani e preferibilmente in solitudine; a queste anomalie si accompagna spesso un ritmo di vita frenetico, ricercato con lo scopo di accelerare il dimagrimento.
Di frequente le fatiche dovute all’iniziale restrizione alimentare vengono paradossalmente “sostenute” dall’approvazione di genitori, parenti e amici, che notano ed elogiano il dimagrimento; all’entusiasmo così suscitato si accompagna una grande sensazione di benessere e rinnovata energia a livello fisico.
La malattia diventa conclamata quando il paziente perde più del 25% del proprio peso corporeo: a questo punto la sensazionedi benessere viene meno, sostituita da pensieri ossessivi riguardanti il cibo e la paura di ingrassare; la situazione psicologica peggiora progressivamente.
La fase più grave della malattia è caratterizzata dalla scomparsa dell’ossessione per il cibo, e da un profondo stato di depressione e di astenia; le capacità logiche e critiche sono compromesse al punto che il paziente non è più in grado di reagire, e l’alimentazione forzata rappresenta l’unica possibilità terapeutica.
La bulimia è spesso associata all’anoressia; se si manifesta come patologia autonoma, non comporta conseguenze fisiche e psicologiche altrettanto evidenti: il bulimico è soggetto a crisi frequenti – mediamente due a settimana – ma il suo aspetto fisico è abbastanza normale.

Complicanze cardiocircolatorie
La denutrizione compromette gravemente la funzionalità dell’apparato cardiocircolatorio, tanto che nella maggior parte dei casi le morti per anoressia e bulimia sono legate a complicanze di natura cardiovascolare. Un team di ricercatori statunitensi del Dipartimento di Medicina del Montefiore Medical Center di New York, guidato da Deena Casiero, si è occupato di approfondire questi aspetti: da un punto di vista strutturale, il cuore dei pazienti affetti da disturbi alimentari risulta atrofico, e soggetto a un’importante distruzione miofibrillare, cioè diminuzione fino alla scomparsa della massa muscolare, per riduzione numerica delle fibrocellule muscolari, associata a riduzione dell’energia contrattile. Queste caratteristiche possono essere ricondotte a uno stato di prolungata ipovolemia (diminuzione della massa di sangue circolante) e alla carenza proteica.
Il paziente risulta pertanto esposto al rischio di aritmie, cioè di alterazioni del regolare ritmo cardiaco, che nel cuore umano è di circa 70 battiti al minuto in condizioni di riposo. Parliamo di tachicardia a proposito dell’aumento della frequenza del ritmo cardiaco: la forma clinica più importante è quella parossistica con origine dello stimolo nel nodo del seno (tachicardia sinusale), in un centro ectopico atriale (tachicardia sopraventricolare) o nel ventricolo (tachicardia ventricolare); insorge con sensazione di urto al cuore e con accelerazione ritmica dei battiti fino a 180-250 al minuto.
Definiamo invece bradicardia il rallentamento del ritmo cardiaco al di sotto dei 60 battiti al minuto; la forma più comune è la bradicardia sinusale: una serie di fattori di varia natura agisce sul nodo senoatriale, sede anatomica di partenza dello stimolo alla contrazione del cuore, rallentandone la frequenza di scarica. Nei pazienti anoressici sono più frequenti i casi di bradicardia; i bulimici risultano più esposti alla tachicardia, conseguenza di scompensi idrosalini dovuti al vomito autoindotto o all’assunzione di diuretici/lassativi.
L’anatomia del cuore può essere inoltre messa a rischio dal cosidetto prolasso mitralico: si tratta di un’alterazione della valvola mitralica del cuore e del suo apparato di sostegno, che causa un imperfetto funzionamento della valvola stessa. Talora può dare luogo a disturbi del ritmo cardiaco; nelle forme gravi, caratterizzate da frequenti complicazioni, da edema polmonare e insufficienza circolatoria, si interviene chirurgicamente. Altra possibile complicazione è il tamponamento cardiaco: si tratta di una malattia acuta caratterizzata dall’accumulo di liquido all’interno del sacco pericardico. Il pericardio è un sacco relativamente rigido che avvolge il cuore che, quindi, non ha la possibilità di espandersi oltre un certo limite; nel sacco pericardico sono contenuti pochi centimetri cubi di un liquido che, in qualche modo, agevola il movimento del cuore. In caso di infiammazione del pericardio, la quantità di liquido può aumentare in maniera anomala, determinando un “tamponamento”, ovvero una compressione del cuore e delle sue cavità, impossibilitate a contrarsi regolarmente e a distendersi per raccogliere il sangue refluo. Si determina così una situazione di grave insufficienza cardiocircolatoria acuta, che può esitare in un arresto cardiocircolatorio totale, a meno che non si intervenga con una pericardiocentesi di urgenza.

Danni permanenti a carico della funzione cardiaca
Fortunatamente, non tutti i casi di anoressia e bulimia implicano conseguenze cardiocircolatorie gravi, o addirittura mortali: la terapia psichiatrica consente generalmente un buon recupero a livello psicologico e fisico, evitando le implicazioni più gravi. È bene tuttavia segnalare che il trattamento di questi disturbi può determinare, a sua volta, seri danni a carico della funzione cardiaca: la cura dell’anoressia e della bulimia prevede infatti – accanto alla psicoterapia – la somministrazione di nutrienti con un contenuto calorico crescente, al fine di correggere il carente apporto alimentare. Si tratta di una terapia che può comportare importanti rischi cardiovascolari intrinseci, a partire da quelli connessi alla cosidetta sindrome di rialimentazione (refeeding syndrome): essa insorge come conseguenza del brusco cambio di metabolismo e dei correlati disordini elettrolitici; si manifesta con episodi di aritmia, tachicardia e scompenso cardiaco, fino ad arrivare a casi di morte cardiaca improvvisa. Per minimizzare i rischi, è necessario che il refeeding sia svolto sotto stretto monitoraggio clinico. Alla luce di queste problematiche, appare evidente come non solo lo psichiatra e il nutrizionista, ma anche l’internista e il cardiologo debbano essere coinvolti nel trattamento di pazienti affette da anoressia e bulimia, al fine di evitare gravi e potenzialmente mortali complicanze legate a queste patologie.

Come intervenire
La miglior forma di intervento è, anche nel caso dei disturbi del comportamento alimentare, la prevenzione: è importante che i primi sintomi dell’anoressia e bulimia vengano prontamente rilevati. Un’eccessiva attenzione al peso corporeo, un’attività fisica molto intensa, un impegno sproporzionato nelle attività scolastiche, il rifiuto sistematico di alcuni alimenti, le bugie relative al cibo… questi alcuni dei segnali che devono mettere sull’attenti. Gli interventi psicoterapeutici e nutrizionali devono essere attuati consapevolmente, con il sostegno di personale e strutture specializzate: poiché le patologie in questione presentano un aspetto nutrizionale e uno psicologico, il lavoro dovrà essere svolto contemporaneamente da un nutrizionista che conosca l’anoressia e da uno psicologo specializzato nei disturbi alimentari; solo un lavoro d’équipe può realizzare un trattamento efficace. Il percorso verso la guarigione può essere irto di ostacoli, a partire dalla mancanza di motivazione da parte del paziente. La possibilità di successo, e i risultati duraturi, si hanno solo se alle terapie si accompagna un lavoro psicoterapeutico volto a costruire nel paziente motivazioni solide alla guarigione.

Altre conseguenze cliniche
Nei pazienti affetti da disturbi del comportamento alimentare, sia in fase acuta sia in fase cronica, le conseguenze cliniche sono significative, e non solo a livello cardiovascolare. Gli effetti della denutrizione determinano una generale riduzione del metabolismo basale: il corpo percepisce le carenze nutrizionali e inizia a “risparmiare”, limitando il consumo di energia; la cosa si ripercuote velocemente sulla funzionalità della tiroide, che regola tra le altre cose la temperatura corporea, determinando una sensazione di freddo alle estremità.
La carenza di proteine è spesso responsabile della comparsa di gonfiori ed edemi alle gambe e al volto; il malessere dell’organismo si manifesta esteriormente anche nella secchezza e squamosità della pelle, nell’ingiallimento dell’interno delle mani per variazione della carotenemia ossia del contenuto di carotene nell’organismo, nella perdita dei capelli.
L’apparato gastrointestinale è tra i più direttamente colpiti: i soggetti con disturbi alimentari soffrono spesso di dolori e gonfiori addominali, digestione rallentata e difficoltosa, stitichezza, esofagite; l’ecografia epatica evidenzia talvolta un quadro di steatosi, cioè di ingrossamento del fegato.
L’apparato muscolo-scheletrico risulta debilitato dalla riduzione della massa muscolare e ossea; la diminuzione dei livelli di estrogeni conseguente all’amenorrea o alla malnutrizione può determinare osteoporosi e fratture spontanee. Il paziente denutrito può inoltre andare incontro ad alterazioni ematologiche e immunologiche: la riduzione della concentrazione di emoglobina nel sangue (anemia), la riduzione del numero di globuli bianchi (leucopenia) e di piastrine (piastrinopenia), unite ad anomalie di vario genere della funzione immunitaria.
Tra le conseguenze della denutrizione si è già citata l’amenorrea, che si accompagna a una complessiva regressione a un quadro prepuberale, con diminuzione delle dimensioni dell’utero e delle ovaie, a causa di un’anomala secrezione di alcuni ormoni ipotalamici.
Una consistente diminuzione di peso può, a lungo termine, determinare un’atrofia cerebrale solo parzialmente reversibile e disfunzioni neurologiche gravi.
Le strategie di “eliminazione” del bulimico (vomito, assunzione di diuretici e lassativi) determinano uno squilibrio idrosalino che può avere, come conseguenze immediate, spossatezza, tremori, tachicardia e aritmie cardiache anche gravi (dalla tachicardia sinusale alla fibrillazione ventricolare). La perdita di potassio, sodio e cloro provoca complicanze metaboliche, renali e cardiovascolari, sia in forma acuta che cronica. Le ghiandole salivari risentono infine del vomito autoindotto, si infiammano e producono tumefazioni molto evidenti.

Ricovero ospedaliero: quando serve, a cosa serve
La necessità di intervenire intensivamente sui pazienti affetti da disturbi alimentari – in particolare da anoressia – si prospetta in presenza di uno o più dei seguenti fattori:

  • severa o rapida perdita di peso corporeo associata a complicanze cliniche gravi;
  • mancata risposta al trattamento ambulatoriale o in day-hospital, con assenza di miglioramenti nel peso o in altri sintomi del disturbo (abbuffate, vomito auto-indotto, ecc.);
  • presenza di una significativa patologia psichiatrica associata che ostacola l’intervento ambulatoriale (disturbo depressivo maggiore, severo disturbo ossessivo-compulsivo, disturbo border-line di personalità con comportamenti impulsivi, abuso o dipendenza da sostanze, comportamenti autolesionistici gravi);
  • presenza di complicazioni mediche severe (ipopotassiemia marcata, anomalie cardiache, presenza di diabete mellito, ecc.);
  • opportunità di separare il paziente dalla famiglia.

Il trattamento ospedaliero dell’anoressia nervosa si pone due obiettivi generali che necessitano di protocolli terapeutici differenti:

  • stabilizzare le condizioni mediche-psichiatriche per gestire le complicanze acute del disturbo, in pazienti non necessariamente motivate a intraprendere una cura finalizzata alla guarigione,
  • iniziare o continuare un percorso di cura finalizzato all’eliminazione dei fattori di sviluppo e di mantenimento del disturbo.

L’intervento terapeutico è generalmente di tipo multidisciplinare e include:

  • una valutazione diagnostica multidimensionale (internistica, psichiatrica e nutrizionale);
  • un programma di riabilitazione nutrizionale, con pianificazione e assistenza ai pasti; psicoterapia (individuale e/o di gruppo);
  • terapia farmacologica (in alcuni casi) e terapia familiare.

Il ricovero in strutture ospedaliere di riabilitazione intensiva ha una lunga durata, solitamente compresa tra 60 e 120 giorni, perché è necessario far raggiungere al paziente almeno il 90% del peso corporeo atteso. In molti casi può essere utile far seguire alla fase di ricovero una fase di day-hospital: il paziente ritorna al proprio domicilio (se vive vicino alla struttura), oppure sceglie da solo una stanza o un piccolo appartamento nelle vicinanze della clinica dove dovrà risiedere per l’intera durata del day-hospital; assume il completo controllo sulla dieta e sul peso corporeo, continua a prendere parte alle attività terapeutiche avviate durante il ricovero e prepara il programma di cura ambulatoriale.
Il trattamento ospedaliero riabilitativo intensivo, se ben organizzato, ha un alto tasso di successo: riesce a coinvolgere in un processo di cura finalizzato alla guarigione anche i pazienti affetti dalle forme di anoressia più gravi, che per le loro condizioni cliniche, senza questo intervento, sarebbero esclusivamente trattati in regime di ricovero ordinario e destinati in un elevato numero di casi a una prognosi generalmente molto negativa (cronicità o morte).

Indirizzi utili
L'ABA, associazione senza fini di lucro, è impegnata dal 1991 nel campo della prevenzione, informazione e ricerca su anoressia, bulimia, obesità e disturbi alimentari. Lavora per ridurre la distanza tra le persone che soffrono di questi disagi – e che spesso rifiutano ogni forma di aiuto – e le strutture specifiche deputate alla cura.
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