L’ereditarietà
Esperti clinici hanno da tempo riconosciuto che la malattia delle coronarie può avere origine familiare; i componenti di uno stesso nucleo familiare condividono non solo il patrimonio genetico, ma anche le stesse abitudini igienico-alimentari; per questo motivo non è facile distinguere l’effetto delle determinanti genetiche da quello dei fattori ambientali in una patologia come quella coronarica, tipica della società del benessere, in cui le scorrette abitudini di vita (ridotta attività fisica, eccessivo apporto calorico e di grassi saturi) interagiscono pesantemente con l’assetto genetico.
L’evidenza che fattori genetici contribuiscano alla genesi dell’aterosclerosi coronarica si basa su quattro osservazioni:

  • differente prevalenza di cardiopatia ischemica in gruppi etnici diversi che vivono nelle stesse condizioni ambientali;
  • aggregazione familiare in base alla quale i parenti di primo grado di soggetti con cardiopatia ischemica manifesta presentano un rischio di morte per infarto miocardico, in età inferiore ai 60 anni, 5-7 volte maggiore rispetto alla norma;
  • maggiore concordanza per infarto miocardico nei gemelli monozigoti rispetto a quelli dizigoti (per esempio, nelle femmine, 44 percento di concordanza nelle gemelle monozigoti e 14 percento in quelle dizigoti);
  • associazione con fattori di rischio coronarico geneticamente determinanti, come dislipidemia, diabete mellito, ipertensione arteriosa, obesità, comportamento della personalità.

Non bisogna dimenticare che, seppur con minor frequenza, alla base della cardiopatia ischemica possono sussistere anomalie congenite del metabolismo, nelle quali la patologia coronarica è parte integrante di sindromi cliniche come la sindrome
di Huner, la sindrome di Hurler, l’omocistinuria, l’alcaptonuria, lo pseudoxantona elastico, la sindrome di Werner ecc.
La valutazione eseguita dagli epidemiologi sull’importanza dell’anamnesi
familiare di cardiopatia ischemica come fattore di rischio indipendente di coronaropatia ha dimostrato che l’anamnesi familiare positiva è un fattore di rischio indipendente nel sesso maschile,
ma non in quello femminile, quando
nel modello analitico vengono compresi età, sesso, pressione arteriosa sistolica, colesterolo totale e intolleranza
al glucosio.
L’impossibilità di raggiungere la rilevanza statistica nelle donne è in gran parte spiegabile con la minore incidenza della cardiopatia ischemica nel sesso femminile.
Purtroppo la familiarità rappresenta uno dei fattori di rischio non modificabili;
tuttavia, se non è possibile modificare il patrimonio genetico, è possibile agire, con misure igienico-sanitarie o con apporti farmacologici, sull’espressione e sulla gravità dei fattori di rischio geneticamente determinanti.

L’ipertensione arteriosa
L’ipertensione arteriosa costituisce il parametro più significativo tra i fattori di rischio: è stata provata, infatti, la sua associazione con la mortalità coronarica.
Gli studi epidemiologici hanno inoltre contribuito a chiarire gli aspetti di interdipendenza tra ipertensione arteriosa e altri fattori di rischio (fumo di sigaretta e ipercolesterolemia) precisando così il concetto di genesi multifattoriale della cardiopatia ischemica. L’associazione tra ipertensione arteriosa e aterosclerosi può essere considerata sotto l’aspetto clinico, anatomo-patologico ed epidemiologico. L’osservazione clinica di una maggior frequenza di angina pectoris nei soggetti ipertesi è confermata da numerosa letteratura. Inoltre, circa il 40 percento dei soggetti coronaropatici che vanno incontro a morte improvvisa presentano un rischio anamnestico di ipertensione e la mortalità post-infartuale, sia a breve sia a lungo termine, è più elevata nei soggetti ipertesi.
Per quanto riguarda le alterazioni strutturali che stanno alla base della cardiopatia ischemica si è osservato, al tavolo anatomico, che la superficie intimale delle coronarie, oltre che dell’aorta e delle arterie cerebrali, presenta una porzione di placche aterosclerotiche ben maggiore negli ipertesi, nei quali anche la frequenza di occlusioni coronariche è più elevata.
Circa le modalità attraverso cui l’ipertensione arteriosa agisce come fattore causale o per lo meno come accelerante dell’aterosclerosi, ci sono certamente ancora molti aspetti da chiarire, ma una serie di osservazioni ha contribuito a fissare alcuni fattori indispensabili.

Fattori emodinamici
Il più importante tra essi è l’aumento stesso della pressione intraluminale responsabile della genesi delle lesioni parietali che portano all’aterosclerosi.
Anche altri fattori emodinamici sono tuttavia chiamati in causa quali possibili determinanti: in particolare il tipo di flusso, laminare o turbolento, e la velocità del flusso stesso; anche fenomeni di attrito potrebbero determinare lesioni dell’endotelio arterioso capaci di aprire la via alla formazione della placca. Tali ipotesi potrebbero spiegare tra l’altro la particolare distribuzione delle lesioni nel contesto dell’albero arterioso: osti delle diramazioni, biforcazioni e curvature.
Inoltre questi elementi emodinamici,
che agiscono a determinati livelli, possono spiegare perché segmenti diversi
della stessa arteria o arterie con simile struttura parietale presentano grossolane differenze nella frequenza e nella gravità delle lesioni ateromasiche.

Fattori metabolici
L’ipertensione arteriosa viene considerata sotto un diverso profilo, cioè come determinante metabolica della parete arteriosa. La formazione delle placche aterosclerotiche è una funzione delle cellule muscolari lisce della tonaca media. Sia il numero di strati che determinano lo spessore della tonaca media sia la produzione di proteine fibrose sono correlate direttamente con la tensione parietale e quindi, almeno in parte, con la pressione intraluminale.

Fattori umorali
Non bisogna infine dimenticare il ruolo che, riguardo al danno vascolare dell’iperteso, possono svolgere sostanze che spesso si trovano in concentrazioni più elevate in corso di ipertensione arteriosa.
L’importanza eziopatogenica della renina plasmatica e dei livelli di catecolamine nei confronti del danno vascolare è stata ampiamente dimostrata.
Per quanto riguarda le coronarie, la loro particolare condizione fisiopatologica può spiegare la loro notevole suscettibilità alle lesioni aterosclerotiche rispetto ad altre arterie di simile calibro, come le renali, che sono relativamente risparmiate.
La circolazione coronarica è, infatti, strettamente correlata e dipendente dallo stato contrattile del miocardio e dalle sue esigenze metaboliche.
Quando si determina uno stato ipertensivo, e conseguentemente un aumento del post-carico, la tensione parietale del miocardio, che è una delle maggiori determinanti del consumo di ossigeno, aumenta sensibilmente.
Si determinano inoltre: ipertrofia cardiaca, che richiede un aumento del flusso coronarico; prolungamento del tempo di eiezione sistolico che accresce il tempo durante il quale le coronarie sono soggette a un maggiore stress radiale e longitudinale e accorcia la diastole, cioè il tempo disponibile per la perfusione miocardica. L’effetto finale di queste dinamiche può essere la facile insorgenza dell’aterosclerosi coronarica, e la sua maggior gravità.