Il convegno che si è tenuto a Genova durante lo scorso mese di aprile, promosso dall'Istituto Clinico Humanitas, congiuntamente con l'Ospedale S. Martino di Genova e l'Ospedale Careggi di Firenze ha avuto come scopo quello di fornire una panoramica aggiornata circa le soluzioni più idonee nella cura dell'insufficienza cardiaca.
Scompenso e insufficienza cardiaca
Lo scompenso cardiaco, anche meglio definito come insufficienza cardiaca congestizia, è una malattia con una diffusione vastissima - 20 milioni di casi in Europa e negli Stati Uniti e circa 2 milioni nella sola Italia - caratterizzata da un'alterata circolazione sanguigna, dovuta a una ridotta efficienza contrattile del miocardio. Questo fenomeno provoca un apporto sanguigno ai tessuti del tutto inadeguato alle loro necessità metaboliche. L'insufficienza, che può riguardare uno o l'altro ventricolo, ma che è destinata a diventare globale nel tempo, può essere di due tipi:

  • compensata: quando la contrazione miocardica torna a essere efficiente grazie ai suoi meccanismi automatici o grazie al controllo farmacologico;
  • scompensata: se non si riesce a mantenere la portata cardiaca a livelli di normalità.

Cause e classificazioni
L'insufficienza cardiaca può essere provocata da eccessivo lavoro del cuore (a sua volta dovuto a ipertensione arteriosa, tireotossicosi, stenosi o insufficienza valvolare) o da insufficiente contrazione miocardica (causata da miocardiosclerosi, miocarditi acute, insufficienza coronarica).
L'insufficienza ventricolare sinistra si manifesta con dispnea, astenia, oliguria, cardiopalmo, nicturia, asma cardiaco, tosse notturna. L'insufficienza ventricolare destra si presenta invece con anoressia, astenia, cefalea, epatomegalia, oliguria. La sintomatologia dell'insufficienza cardiaca globale, infine, è costituita dall'insieme delle manifestazioni delle due ventricolari.
Una volta diagnosticato lo scompenso, questo viene classificato, nella maggior parte dei casi, secondo i criteri stabiliti dalla New York Heart Association . È estremamente importante stabilire la severità della sindrome per prescrivere la corretta terapia e monitorarne gli effetti.

Classificazione dello scompenso secondo la New York Heart Association (NYHA)

Classe I

Nessuna limitazione: l'attività fisica abituale non provoca astenia, dispnea né palpitazioni

Classe II

Lieve limitazione dell'attività fisica: benessere a riposo, ma l'attività fisica abituale provoca affaticamento, dispnea, palpitazioni o angina

Classe III

Grave limitazione dell'attività fisica: benessere a riposo, ma attività fisiche di entità inferiore a quelle abituali provocano sintomi

Classe IV

Incapacità a svolgere qualsiasi attività senza disturbi: sintomi di scompenso sono presenti anche a riposo, con aumento dei disturbi ad ogni minima attività

Come curare? E come prevenire?
La cura dell'insufficienza cardìaca scompensata avviene mediante il riposo, il controllo dei fattori precipitanti (infezioni, endocarditi, crisi ipertensive) e la terapia dei fattori causali. I farmaci attualmente più usati per il trattamento della patologia sono i diuretici, gli ACE-inibitori e la digossina, anche se interessanti conferme, sull'uso dei beta-bloccanti nei casi di disfunzione sistolica, sono emerse proprio dal convegno.
In questi anni si è inoltre dimostrata particolarmente efficace nella cura dello scompenso la resincronizzazione cardiaca.
Resincronizzazione cardiaca
Questa tecnica permette di eliminare il ritardo tra le due camere ventricolari, mediante elettrostimolazione. Queste, una volta resincronizzate, migliorano l'efficienza del muscolo cardiaco. Alla base di questa procedura vi è l'utilizzo di defibrillatori, che impediscono al cuore di accelerare eccessivamente, e pace-maker, che impediscono al cuore di andare troppo lentamente. In particolare, come è anche emerso da uno studio americano, COMPANION, eseguito in 130 ospedali e su 1600 pazienti, i pace-maker biventricolari impiantati su pazienti affetti da scompenso hanno ridotto la mortalità del 20 percento e in maniera assai significativa l'ospedalizzazione.

La parola all'esperto
Risponde il dottor Edoardo Gronda, Responsabile della Cardiologia Clinica II presso l'Istituto Clinico Humanitas.

Dottor Gronda, Lei ha partecipato a un dibattito sulla terapia con beta-bloccanti in pazienti con insufficienza cardiaca. Cosa ci può dire a riguardo e a quali conclusioni siete giunti?
La conclusione più importante a cui siamo giunti è che la disfunzione sistolica di pompa rappresenta un'indicazione all'uso degli ACE-inibitori in associazione con i beta bloccanti in pazienti in classe funzionale II, o maggiore, secondo la classificazione NYHA.

Come sono somministrati questi farmaci?
L'uso combinato di questi farmaci implica una titolazione crescente della dose del farmaco nell'arco di alcune settimane. Questa titolazione, estremamente importante, serve a verificare che il paziente sia in grado di tollerare alcuni effetti farmacologici che possono dare conseguenze indesiderate e che si cerca di evitare diluendo nel tempo l'incremento della dose. Fino a oggi si è cercato di somministrare questo tipo di incremento sotto controllo medico. In altre parole, il paziente ogni sette/dieci giorni veniva in ospedale o presso l'ambulatorio del suo medico per farsi controllare. Il medico, verificando che le condizioni lo consentissero, prescriveva la dose incrementale. Questo procedimento avveniva fino a raggiungere la dose massima consigliabile, o quella che massima per il paziente.
Questo protocollo aggrava notevolmente la gestione dei malati dal punto di vista della disponibilità all'accesso ai controlli di questo tipo sia per il medico, che non ha sempre il tempo di vedere un malato con una tale frequenza, sia per il paziente che non ha sempre la possibilità di recarsi dal medico.

Qual è allora la novità?
Quello che gli americani e anche noi stiamo facendo è verificare la stabilità del paziente, quindi dare al paziente una prescrizione incrementale prefissata secondo uno schema relativamente fisso, e infine fissare dei controlli a distanza di tipo telefonico tramite l'infermiera che se ne occupa. È stato dimostrato che non esiste un aumento degli avventi avversi né delle complicanze che richiedono successivamente eventuali provvedimenti, quali l'ammissione in ospedale.
In conclusione, quello che è emerso è quindi la necessità di rendere il paziente autosufficiente nell'adeguamento del trattamento terapeutico. Questo rende molto più facile e accettabile l'uso di questi farmaci, aumentandone quindi l'efficacia.

Dottor Edoardo Gronda
Il dottor Edoardo Gronda è nato a Milano nel 1951 e si è laureato in Medicina e Chirurgia presso l'Università degli Studi di Milano a pieni voti con lode. Ha superato nel gennaio 1977 l'esame dell'Educational Commission for Foreign Medical Graduates negli Stati Uniti. Si è specializzato in cardiologia presso l'Università degli Studi di Milano il 27 luglio 1978. Ha lavorato come cardiologo presso la divisione di cardiologia "A. De Gasperis" dell'Ospedale "Ca' Granda" dal 1978. Ha svolto attività clinica emodinamica presso tutte le sezioni del Centro e come operatore presso il laboratorio di disfunzione ventricolare e di trattamente dell'insufficineza cardiaca di varia origine e grado. In qualità di aiuto ha iniziato, organizzato e, successivamente, diretto il programma trapianto cardiaco per la gestone medica pre, post operatoria e a lungo termine dei pazienti che afferivano al programma. L'attività del programma iniziata nel novembre 1985 ha condotto all'esecuzione di 540 interventi di trapianto cardiaco ed all'impianto di 43 "cuori artificiali". I risultati di questo programma costituiscono lo standard di riferimento nelle casistiche internazionali più accreditate. Nel luglio 1997 il Bureau Veritas Quality International (BVQI), organismo di certificazione internazionale con sede a Londra, ha concesso a questo programma la Certificazione di Qualità a norma ISO 9002. È stato professore a contratto presso la Scuola di Medicina Interna dell'Univerità di Milano dal 1986 al 2000.
Dal gennaio 2000 dirige l'U.O. di Cardiologia Clinica e Terapia dell'Insufficienza Cardiaca e gli ambulatori ad essi dedicati presso Humanitas. L'attività ha consentito di sviluppare un'ampia collaborazione integrata con l'U.O. di Elettrofiosiologia ed Elettrostimolazione e con quella di Cardiochirurgia.
Il dottor Gronda è membro dell'Editorial Board dell' Italian Journal of Cardiology e del Journal of Heart and Lung Transplantation (1999) e ha al suo attivo numerose pubblicazioni internazionali. Ha inoltre partecipato a più di 200 congressi nazionali e internazionali in qualità di relatore e in più di 40 come moderatore; è revisore di manoscritti per l' Italian Heart Journal , l' European Journal of Congestive Heart Failure , Journal of Heart and Lung Transplant ; è consulente della Precision Reports in collaborazione con American Heart Association.