Insufficienza cardiaca: quali nuove prospettive?
Il convegno che si è tenuto a Genova durante lo scorso mese di aprile,
promosso dall'Istituto Clinico Humanitas, congiuntamente con l'Ospedale S.
Martino di Genova e l'Ospedale Careggi di Firenze ha avuto come scopo quello
di fornire una panoramica aggiornata circa le soluzioni più idonee nella
cura dell'insufficienza cardiaca.
Scompenso e insufficienza cardiaca
Lo scompenso cardiaco, anche meglio
definito come insufficienza cardiaca congestizia, è una
malattia con una diffusione vastissima - 20 milioni di casi in Europa e negli
Stati Uniti e circa 2 milioni nella sola Italia - caratterizzata da un'alterata
circolazione sanguigna, dovuta a una ridotta efficienza contrattile del miocardio.
Questo fenomeno provoca un apporto sanguigno ai tessuti del tutto inadeguato
alle loro necessità metaboliche. L'insufficienza, che può riguardare
uno o l'altro ventricolo, ma che è destinata a diventare globale nel
tempo, può essere di due tipi:
- compensata: quando la contrazione miocardica torna a essere efficiente grazie ai suoi meccanismi automatici o grazie al controllo farmacologico;
- scompensata: se non si riesce a mantenere la portata cardiaca a livelli di normalità.
Cause e classificazioni
L'insufficienza cardiaca può essere
provocata da eccessivo lavoro del cuore (a sua volta dovuto a ipertensione
arteriosa, tireotossicosi, stenosi o insufficienza valvolare) o da insufficiente
contrazione miocardica (causata da miocardiosclerosi, miocarditi acute, insufficienza
coronarica).
L'insufficienza ventricolare sinistra si manifesta con
dispnea, astenia, oliguria, cardiopalmo, nicturia, asma cardiaco, tosse notturna.
L'insufficienza ventricolare destra si presenta invece con anoressia,
astenia, cefalea, epatomegalia, oliguria. La sintomatologia dell'insufficienza
cardiaca globale, infine, è costituita dall'insieme delle manifestazioni
delle due ventricolari.
Una volta diagnosticato lo scompenso, questo viene classificato,
nella maggior parte dei casi, secondo i criteri stabiliti dalla New York Heart Association . È estremamente
importante stabilire la severità della sindrome per prescrivere la corretta
terapia e monitorarne gli effetti.
Classificazione dello scompenso secondo la New York Heart Association (NYHA) | |
---|---|
Classe I |
Nessuna limitazione: l'attività fisica abituale non provoca astenia, dispnea né palpitazioni |
Classe II |
Lieve limitazione dell'attività fisica: benessere a riposo, ma l'attività fisica abituale provoca affaticamento, dispnea, palpitazioni o angina |
Classe III |
Grave limitazione dell'attività fisica: benessere a riposo, ma attività fisiche di entità inferiore a quelle abituali provocano sintomi |
Classe IV |
Incapacità a svolgere qualsiasi attività senza disturbi: sintomi di scompenso sono presenti anche a riposo, con aumento dei disturbi ad ogni minima attività |
Come curare? E come prevenire?
La cura dell'insufficienza
cardìaca scompensata avviene mediante il
riposo, il controllo dei fattori precipitanti (infezioni, endocarditi, crisi
ipertensive) e la terapia dei fattori causali. I farmaci attualmente più usati
per il trattamento della patologia sono i diuretici, gli ACE-inibitori e la
digossina, anche se interessanti conferme, sull'uso dei beta-bloccanti nei
casi di disfunzione sistolica, sono emerse proprio dal convegno.
In questi anni
si è inoltre dimostrata particolarmente efficace nella
cura dello scompenso la resincronizzazione cardiaca.
Resincronizzazione cardiaca
Questa tecnica permette di eliminare il ritardo
tra le due camere ventricolari, mediante elettrostimolazione. Queste, una volta
resincronizzate, migliorano l'efficienza del muscolo cardiaco. Alla base di questa
procedura vi è l'utilizzo
di defibrillatori, che impediscono al cuore di accelerare eccessivamente, e
pace-maker, che impediscono al cuore di andare troppo lentamente. In particolare,
come è anche emerso da uno studio americano, COMPANION, eseguito in
130 ospedali e su 1600 pazienti, i pace-maker biventricolari impiantati su
pazienti affetti da scompenso hanno ridotto la mortalità del 20 percento
e in maniera assai significativa l'ospedalizzazione.
La parola all'esperto
Risponde il dottor Edoardo Gronda, Responsabile della Cardiologia Clinica II
presso l'Istituto Clinico Humanitas.
Dottor Gronda, Lei ha partecipato a un
dibattito sulla terapia con beta-bloccanti in pazienti con insufficienza cardiaca.
Cosa ci può dire a riguardo
e a quali conclusioni siete giunti?
La conclusione più importante a cui siamo giunti è che
la disfunzione sistolica di pompa rappresenta un'indicazione all'uso degli
ACE-inibitori in associazione con i beta bloccanti in pazienti in classe funzionale
II, o maggiore, secondo la classificazione NYHA.
Come sono somministrati questi
farmaci?
L'uso combinato di questi farmaci implica una titolazione crescente
della dose del farmaco nell'arco di alcune settimane. Questa titolazione,
estremamente importante, serve a verificare che il paziente sia in grado
di tollerare alcuni effetti farmacologici che possono dare conseguenze indesiderate
e che si cerca di evitare diluendo nel tempo l'incremento della dose. Fino
a oggi si è cercato
di somministrare questo tipo di incremento sotto controllo medico. In altre
parole, il paziente ogni sette/dieci giorni veniva in ospedale o presso l'ambulatorio
del suo medico per farsi controllare. Il medico, verificando che le condizioni
lo consentissero, prescriveva la dose incrementale. Questo procedimento avveniva
fino a raggiungere la dose massima consigliabile, o quella che massima per
il paziente.
Questo protocollo aggrava notevolmente la gestione dei malati dal
punto di vista della disponibilità all'accesso ai controlli di questo tipo sia
per il medico, che non ha sempre il tempo di vedere un malato con una tale
frequenza, sia per il paziente che non ha sempre la possibilità di recarsi
dal medico.
Qual è allora la novità?
Quello che gli
americani e anche noi stiamo facendo è verificare la
stabilità del paziente, quindi dare al paziente una prescrizione incrementale
prefissata secondo uno schema relativamente fisso, e infine fissare dei controlli
a distanza di tipo telefonico tramite l'infermiera che se ne occupa. È stato
dimostrato che non esiste un aumento degli avventi avversi né delle
complicanze che richiedono successivamente eventuali provvedimenti, quali l'ammissione
in ospedale.
In conclusione, quello che è emerso è quindi la necessità di
rendere il paziente autosufficiente nell'adeguamento del trattamento terapeutico.
Questo rende molto più facile e accettabile l'uso di questi farmaci,
aumentandone quindi l'efficacia.
Dottor Edoardo Gronda
Il dottor Edoardo Gronda è nato a Milano nel 1951 e si è laureato
in Medicina e Chirurgia presso l'Università degli Studi di Milano a
pieni voti con lode. Ha superato nel gennaio 1977 l'esame dell'Educational
Commission for Foreign Medical Graduates negli Stati Uniti. Si è specializzato
in cardiologia presso l'Università degli Studi di Milano il 27 luglio
1978. Ha lavorato come cardiologo presso la divisione di cardiologia "A. De
Gasperis" dell'Ospedale "Ca' Granda" dal 1978. Ha svolto attività clinica
emodinamica presso tutte le sezioni del Centro e come operatore presso il laboratorio
di disfunzione ventricolare e di trattamente dell'insufficineza cardiaca di
varia origine e grado. In qualità di aiuto ha iniziato, organizzato
e, successivamente, diretto il programma trapianto cardiaco per la gestone
medica pre, post operatoria e a lungo termine dei pazienti che afferivano al
programma. L'attività del programma iniziata nel novembre 1985 ha condotto
all'esecuzione di 540 interventi di trapianto cardiaco ed all'impianto di 43 "cuori
artificiali". I risultati di questo programma costituiscono lo standard di
riferimento nelle casistiche internazionali più accreditate. Nel luglio
1997 il Bureau Veritas Quality International (BVQI), organismo di certificazione
internazionale con sede a Londra, ha concesso a questo programma la Certificazione
di Qualità a norma ISO 9002. È stato professore a contratto presso
la Scuola di Medicina Interna dell'Univerità di Milano dal 1986 al 2000.
Dal
gennaio 2000 dirige l'U.O. di Cardiologia Clinica e Terapia dell'Insufficienza
Cardiaca e gli ambulatori ad essi dedicati presso Humanitas. L'attività ha
consentito di sviluppare un'ampia collaborazione integrata con l'U.O. di Elettrofiosiologia
ed Elettrostimolazione e con quella di Cardiochirurgia.
Il dottor Gronda è membro
dell'Editorial Board dell' Italian Journal
of Cardiology e del Journal of Heart and Lung Transplantation (1999)
e ha al suo attivo numerose pubblicazioni internazionali. Ha inoltre partecipato
a più di 200 congressi nazionali e internazionali in qualità di
relatore e in più di 40 come moderatore; è revisore di manoscritti
per l' Italian Heart Journal , l' European Journal of Congestive
Heart Failure , Journal of Heart and Lung Transplant ; è consulente
della Precision Reports in collaborazione con American Heart Association.