Cosa ci succede, quando abbiamo una sincope, ossia viviamo quell’evento che nel linguaggio comune si chiama “svenimento”? Tutti noi ne abbiamo fatto diretta esperienza o ne siamo stati testimoni indiretti. Ma non è sempre un evento benigno, di cui non preoccuparsi, può essere anche un campanello d’allarme o il sintomo di gravi patologie. Nei pazienti affetti da cardiopatia, ad esempio, una sincope può essere premonitrice di morte improvvisa.
L’etimologia d’origine greca della parola “sincope” è syn-koptein, tagliare insieme, e comunica proprio l’idea della rottura di qualcosa di unito. Ma se in linguistica è un suono, a spezzarsi all’interno di una parola, in medicina è lo stato di coscienza: si parla infatti di sincope quando perdiamo i sensi, dunque, il contatto con il mondo esterno, in modo più o meno improvviso, per un breve periodo e generalmente con uno spontaneo ripristino della stazione eretta e delle condizioni iniziali.
Nonostante sia un fenomeno allarmante e riproduca i sintomi di un vero e proprio arresto cardiaco, è spesso una condizione benigna (benché nel 30 per cento dei casi si possano produrre lesioni provocate dalla rapida caduta a terra, e ripetuti episodi sincopali tendano a diventare psicologicamente importanti per chi ne soffre). Il disturbo si manifesta in circa il 3 per cento della popolazione e, almeno una volta nella vita, 1/3 delle persone può essere affetto da questa sintomatologia. Rappresenta, inoltre, il 3-5 per cento delle cause di visita in pronto soccorso e l’1 per cento dei ricoveri ospedalieri.
La sincope è l’espressione di un’anomala attività cerebrale, dovuta a una diminuzione, di solito diffusa, o più di rado parziale, dell’apporto di sangue al cervello, o di una sua disfunzione elettrica o di una generica “sofferenza”, che provoca la temporanea perdita di attività di quelle strutture cerebrali deputate al controllo dello stato di vigilanza e dei nostri recettori sensoriali (vista, udito ecc.).
Le sincopi si dividono in due grandi gruppi, a seconda che siano di natura cardiovascolare o non cardiovascolare. Le prime, di solito aventi prognosi nettamente peggiore, comprendono: la sincope cardiaca (ad esempio, un infarto del miocardio); la sincope neuromediata o riflessa o vasovagale (ad esempio, la vista del sangue, una forte emozione); e la sincope cerebro-vascolare (ad esempio, l’emicrania, l’ictus cerebrale).
Le seconde, invece, di solito con prognosi più favorevole, includono: la sincope metabolica (ad esempio, l’ipoglicemia, ossia il basso livello di zucchero nel sangue); e la sincope neuropsichica (ad esempio, l’epilessia, l’isteria).
Il disturbo può essere occasionale (una o poche volte nella vita) o recidivante. In ogni caso non va mai sottovalutato: la sincope deve essere approfondita attraverso opportuni accertamenti, per individuarne le cause e adottare specifiche strategie terapeutiche.
Per la diagnosi e la definizione del meccanismo fisiopatologico della sincope, ci si avvale oggi di numerosi esami. Come primo passo, è fondamentale un’accurata anamnesi circa la modalità d’insorgenza, i segni premonitori, la durata della perdita di coscienza, il numero di episodi, i sintomi associati, magari con il supporto del racconto di eventuali testimoni.
I test che comunemente si eseguono sono l’elettrocardiogramma, per riconoscere eventuali anomalie elettriche, l’elettrocardiogramma dinamico, che prevede la registrazione elettrocardiografia di 24 o 48 ore, per identificare determinate aritmie, l’uso di registratori ecg impiantabili, che si impiantano sotto la pelle e registrano l’elettrocardiogramma per un anno intero, l’ecocardiogramma, utile nel diagnosticare un’eventuale cardiopatia, e l’elettroencefalogramma per individuare una possibile epilessia.
Il “tilt test” è divenuto, negli ultimi anni, uno degli esami più usati nella valutazione delle sincopi in pazienti senza segni di cardiopatia e soprattutto nei giovani. Il test viene eseguito a digiuno. Il paziente viene posizionato su un letto inclinato a 60 gradi per 45 minuti (secondo il protocollo Westminster). Si monitorizza la pressione arteriosa e la frequenza cardiaca. Negli individui predisposti alla sincope vasovagale si può manifestare una caduta repentina della frequenza cardiaca (risposta cardioinibitoria) o della pressione arteriosa (risposta vasoinibitoria) o una caduta di entrambi (risposta mista). Se dopo i primi 45 minuti il paziente non manifesta alcuna alterazione può essere somministrata nitroglicerina per via sublinguale e si prosegue l’osservazione per altri 20 minuti. Il test, anche se viene riprodotta una perdita di coscienza con brevi fasi di arresto del ritmo cardiaco, è relativamente innocuo e i parametri vengono prontamente ristabiliti all’assunzione della posizione orizzontale.
Se l’evento sincopale è stato preceduto da disturbi quale stanchezza, annebbiamento della vista, sudorazione, pallore, nausea, o da un evento scatenante quale un’intensa paura, un acuto dolore o la lunga permanenza in luoghi caldi e affollati, il medico ha degli elementi per orientare la diagnosi verso una sincope benigna, neuromediata o riflessa o vasovagale, cioè determinata da riflessi neurovegetativi che interessano i vasi sanguigni e il cuore, provocando una transitoria riduzione della pressione arteriosa responsabile dei sintomi, che regredisce in pochi minuti in posizione sdraiata.
Se una persona sviene secondo le modalità appena descritte, una visita medica generale può essere sufficiente per diagnosticare una sincope a prognosi favorevole. Se gli episodi sono frequenti, però, e interferiscono con le normali attività del soggetto, può essere utile cercare di analizzare nei dettagli lo sviluppo della perdita di coscienza, in particolare il comportamento temporale della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca, perché tali informazioni possono orientare per una cura farmacologica o addirittura, in rari casi, per l’impianto di un pace-maker (lo studio di questi parametri viene proprio effettuato con il Tilt Test).
Altri elementi possono orientare verso forme sincopali più importanti, manifestazione di malattia, e condurre così a consulenze specialistiche ed esami strumentali più approfonditi, come Tac o risonanza magnetica.
Le sincopi di origine cardiacovascolare sono legate, in genere, a disturbi del ritmo o a lesioni che ostruiscono il flusso del sangue dal cuore. Tra le aritmie più frequenti, in grado di provocare questa sintomatologia, vi sono la tachicardia ventricolare, responsabile di circa il 10 per cento di tutti gli episodi sincopali, e in genere conseguenza di un infarto miocardico; una conduzione elettrica tra gli atrii e i ventricoli, definita come “blocco atrio-ventricolare”; o un rallentamento marcato della frequenza cardiaca, la “bradicardia sinusale”.
Le sincopi cardiache possono anche essere correlate a uno sforzo, come nel caso del restringimento della valvola aortica (stenosi aortica) che, ostacolando il flusso di sangue che viene pompato dal cuore, impedisce lo sviluppo di un’adeguata pressione sanguigna durante l’esercizio fisico, quando sono maggiori le necessità dell’organismo (in questo caso un’ecografia cardiaca può confermare la diagnosi).
Sovente si verificano delle sincopi associate all’esercizio fisico, nei giovani atleti professionisti senza segni di cardiopatia strutturale. Nel caso di una sincope durante attività fisica, si tende a sospettare la presenza di aritmie minaccianti-la-vita (life-threatening).
È stato eseguito di recente uno studio presso l’Istituto della Medicina dello Sport di Roma e della Divisione di Cardiologia dell’Ospedale San Filippo Neri della capitale, che ha esaminato 33 atleti, di cui 20 donne, che avevano accusato episodi sincopali durante l’attività sportiva.
Gli atleti sono stati sottoposti a esame cardiologico. Quattro soggetti (12,1 per cento), durante il test all’esercizio massimale, hanno sviluppato ipotensione associata a pre-sincope (il soggetto “si sente svenire”, ma non perde completamente i sensi).
Nel corso del periodo di osservazione il 33,3 per cento degli atleti (11 su 33) ha presentato almeno un episodio sincopale associato all’esercizio fisico.
Da questa ricerca si evince che gli episodi sincopali nel corso di esercizio fisico, in pazienti senza cardiopatia strutturale, sono associati a prognosi favorevole.
Qualsiasi tipo di sincope può manifestarsi senza sintomi prodromici (o essere questi troppo lievi per venire chiaramente avvertiti dalla persona), con improvvisa caduta a terra e trauma rilevante (in particolare nei soggetti anziani, a causa della maggior fragilità ossea). Un esempio è dato proprio dalle aritmie, cioè battiti cardiaci irregolari, o regolari ma troppo lenti o troppo veloci, con una conseguente insufficiente attività di pompa del cuore che porta a una riduzione o, nei casi più gravi, a un azzeramento temporaneo della pressione sanguigna (importante, per la diagnosi, l’elettrocardiogramma o il monitoraggio dei battiti cardiaci per 24 ore con un registratore portatile).
Tra le sincopi neuromediate ve ne sono alcune dette “situazionali”, in cui viene identificata una palese situazione che le determina, come un accesso di tosse o un conato di vomito: circostanze in cui lo spingere con l’addome può ostacolare il ritorno di sangue dalle zone periferiche e dagli arti al cuore, ridurne il riempimento e interferire, quindi, sulla sua normale attività di pompa. Sono più soggetti a questo tipo di sincope individui già interessati da altre patologie dell’apparato cardiorespiratorio, come i bronchitici cronici, o coloro che assumono farmaci attivi sul sistema cardiovascolare, tipo i pazienti ipertesi.
La sincope vasovagale, conosciuta anche con il nome di “sincope neurocardiogenica”, è una delle forme più comuni. I soggetti affetti sono in genere giovani e spesso hanno dei sintomi premonitori come sudorazione, nausea, senso di affaticamento, pallore, indefinibile fastidio addominale, sbadiglio. La perdita di coscienza avviene frequentemente dopo aver mantenuto a lungo una posizione eretta (essere in fila), o in conseguenza ad emozioni spiacevoli (prelievo venoso per analisi), o dopo aver mangiato velocemente (distensione gastrica). Si manifesta con abbassamento di pressione, rallentamento della frequenza del cuore e perdita di coscienza. I sintomi scompaiono rapidamente, se il paziente viene disteso a terra.
Un’altra sincope da ricordare, tra quelle neuromediate, perché può essere evitata correggendo certi piccoli gesti quotidiani, è quella detta “da ipersensibilità senocarotidea”, in cui gli importanti centri di controllo dei riflessi cardiovascolari, situati ai lati del collo, sotto la mandibola, in corrispondenza dei vasi carotidei, sono ipersensibili: è sufficiente che vengano compressi leggermente perché si attivino, determinando una riduzione della pressione sanguigna con conseguente perdita di coscienza. Evitando colletti di camicia troppo stretti, eccessive pressioni durante la rasatura della barba o troppo rapidi ed eccessivi movimenti del collo, è possibile prevenire questo tipo di sincope.
Un’altra disfunzione dei centri di controllo della pressione sanguigna, dei cosiddetti “barocettori”, o comunque delle vie nervose che ne trasmettono i messaggi ai centri neurovegetativi dell’encefalo, può determinare la sincope da “ipotensione ortostatica”. Il passaggio dalla posizione sdraiata a quella eretta provoca in condizioni normali un abbassamento della pressione arteriosa, che viene compensata dall’attività dei barocettori, che producono un aumento della frequenza cardiaca e, sui vasi sanguigni, una loro costrizione responsabile del bilanciamento in posizione eretta della pressione sanguigna. Se i barocettori funzionano in modo insufficiente, come accade in genere in seguito all’assunzione di farmaci anti-ipertensivi e antidepressivi, o a causa di disturbi del sistema nervoso autonomico, quali il morbo di Parkinson, il diabete, l’insufficienza renale, l’amiloidosi, il compenso non avviene, si verifica una riduzione della pressione arteriosa sistolica superiore a 20 mmHg o della distolica di almeno 10 mmHg nell’assumere la posizione eretta e il soggetto ha una sincope o una pre-sincope. In questo caso, bisogna ricordarsi di effettuare il passaggio dal clino all’ortostatismo in modo graduale.
Di recente, è stata valutata l’incidenza della sincope, le cause e la prognosi, tra la popolazione partecipante al Framingham Heart Study nel periodo 1971-1998. Tra i 7.814 partecipanti allo studio, nel corso di 17 anni, si sono avuti 822 casi di sincope, con un’incidenza del 6,2 per 1.000 persone l’anno. Le cause di sincope sono risultate essere: vasovagale (21,2 per cento), cardiaca (9,5 per cento), ortostatica (9,4 per cento). Nel 36,6 per cento la causa è rimasta sconosciuta (quando, nella ricerca delle cause che hanno determinato un evento sincopale, non emerge nulla di dirimente, la sincope viene classificata come “indeterminata”).
Il rischio (hazard ratio) tra i pazienti con sincope per qualsiasi causa, rispetto a coloro senza sincope, è stato di 1,31 (1,14-1,51) per la mortalità totale, di 1,27 (0,99-1,64) per l’infarto miocardico e la morte per cardiopatia e di 1,06 (0,77-1,44) per l’ictus fatale e non fatale. L’hazard ratio tra i soggetti con sincope di origine cardiaca è risultato, invece, di 2,01, 2,66 e 2,01, rispettivamente.
Le persone con sincope di origine sconosciuta e quelle con sincope di origine neurologica hanno presentato un aumento del rischio di morte totale, con un hazard ratio di 1,32 e 1,54 rispettivamente.
Non è stato osservato un aumento del rischio di morbidità o di mortalità cardiovascolare associato alla sincope vasovagale.
Da questo studio, emerge come le persone con sincope cardiaca siano ad accresciuto rischio di morte totale e di eventi cardiovascolari, mentre le persone con sincope di origine sconosciuta abbiano un rischio aumentato di morte per ogni causa. La sincope vasovagale, invece, sembra possedere una prognosi favorevole.

Sincopi non cardiovascolari
Tra le sincopi non cardiovascolari e in particolare metaboliche, quella dovuta a ipoglicemia si osserva spesso in pazienti diabetici che fanno uso di insulina: in caso di sovradosaggio o di modifica delle abitudini alimentari o dell’attività fisica, si determina un’importante riduzione dei livelli di zucchero nel sangue con sofferenza cerebrale e conseguente sincope.
Generalmente, però, la eventuale perdita di coscienza è preceduta da sintomi che il diabetico insulino-dipendente conosce e che previene con l’assunzione di sostanze zuccherate (ipoglicemie di questo tipo vanno attentamente tenute sotto controllo, perché possono essere pericolose per il tessuto nervoso, se persistenti o recidivanti).
Ci sono poi episodi sincopali determinati da una disfunzione “elettrica” del cervello: l’epilessia è caratterizzata da un’anomala attività elettrica ripetitiva di certe regioni cerebrali iperattive, a volte per la presenza di antiche cicatrici, per esempio, da trauma da parto, o per patologie focali come una neoplasia. Tipiche manifestazioni associate alla perdita di coscienza sono, in questi casi, l’irrigidimento della muscolatura e poi le scosse degli arti, la perdita di urine o feci, la presenza di salivazione abbondante e una ripresa di coscienza lenta, mentre normali, o comunque non patologiche, sono generalmente la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa. In questo caso, è necessaria una valutazione neurologica, esami ematochimici e strumentali come l’elettroencefalogramma e la tomografia computerizzata dell’encefalo, per classificare il tipo di epilessia e, quindi, iniziare il trattamento più idoneo.
Ci sono, infine, anche perdite di coscienza legate a disturbi psichici; tipica è l’isteria, una complessa forma di nevrosi in cui il soggetto teatralmente mima un importante malessere con perdita di coscienza, a volte difficilmente distinguibile da una sincope dovuta ad altre cause, che richiede la consulenza di uno specialista psichiatra.

Sincopi di riscontro raro
Esistono alcuni eventi sincopali che si riscontrano con minor frequenza.
La sincope postminzionale, ad esempio, colpisce in genere soggetti maschi, forti bevitori, di età media. Si manifesta di solito la notte, dopo la minzione. La fisiopatologia è data da una brusca caduta della pressione intraddominale, da una vasodilatazione prodotta dal caldo del letto, da una manovra di Valsalva e da ipotensione ortostatica.
L’evento sincopale da nevralgia glossofaringea avviene perché, durante la masticazione, risulta eccessivamente stimolata la mucosa faringea con conseguente scarica vagale riflessa. La sincope è preceduta da intenso dolore alla gola.
La sincope da bevanda ghiacciata, invece, è preceduta da un violento dolore retrosternale ed è dovuta a una stimolazione vagale da spasmo acuto del cardias, il tratto attraverso cui l’esofago si congiunge con lo stomaco.
L’evento sincopale oculo-cardiaco, poi, si verifica in corso di manovre chirurgiche oftalmiche, per stimolazione del nervo vago, mentre la sincope da incremento della forza di gravità, che si presenta in astronauti e in alcuni giochi tipo Mirabilandia o Gardaland, è dovuta a una diminuzione del ritorno venoso.

Indirizzi utili
Ospedale S. Filippo Neri di Roma, Divisione di Cardiologia
Direttore: Professor Massimo SANTINI
Segreteria: tel. 06.33 06 22 94 fax 06.33 06 24 89
U.O.C. Cardiologia (Centro di Riferimento Regionale) tel. 06.33 06 25 33-23 18
U.O.C. Emodinamica tel. 06.33 06 25 16-2481
U.O.C. Cardiochirurgia tel. 06.33 06 23 81-23 33
U.O.C. Chirurgia Vascolare (Centro di Riferimento Regionale) tel. 06.33 06 23 03
U.O.S. Diagnostica Vascolare tel. 06.33 06 23 03
U.O.S. Interdipartimentali
U.O.S. Riabilitazione Cardiologia (Salus Infirmorum) tel. 06.30 81 27 94
U.O.S. Anestesia e Terapia Intensiva Chirurgia Vascolare tel. 06.33 06 24 86
U.O.S. Anestesia e Terapia Intensiva Cardiochirurgia tel. 06.33 06 23 22